Ginecologia

Resumo de HPV (completo) – Sanarflix

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SanarFlix

10 min há 424 dias

Definição

O HPV é um DNA-vírus que pode induzir uma grande variedade de lesões proliferativas na região anogenital. Atualmente, há mais de 200 tipos de HPV descritos, sendo que aproximadamente 40 tipos infectam o trato anogenital e pelo menos 20 subtipos estão associados ao carcinoma do colo uterino. 

Os tipos de HPV que infectam o trato genital são divididos em dois grupos, de acordo com o risco oncogênico e o tipo de lesão: 

  • Baixo risco oncogênico: detectados em lesões anogenitais benignas e lesões intraepiteliais de baixo grau – tipos 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 e CP6108.
  • Alto risco oncogênico: detectados em lesões intraepiteliais de alto grau e, especialmente, nos carcinomas – tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82.

Epidemiologia de HPV

A infecção pelo HPV é uma das IST mais frequentes no mundo. O risco estimado para a exposição a essa infecção é de 15% a 25% a cada nova parceria. Em grande parte dos casos, a infecção é auto limitada e transitória, sem causar qualquer dano. A maioria das pessoas que entram em contato com o HPV, se não desenvolverem lesões clínicas (ex.: verrugas anogenitais) e não realizarem testes laboratoriais, poderão nunca ter a infecção diagnosticada. 

Aproximadamente 1% a 2% da população apresentam verrugas genitais e 2% a 5% das mulheres apresentam alterações do Papanicolaou provocadas por infecção pelo HPV. A prevalência é maior em mulheres jovens, quando comparadas com mulheres com mais de 30 anos. 

A maioria das infecções por HPV em mulheres (sobretudo quando adolescentes) tem resolução espontânea, em um período aproximado de 24 meses. Nos homens, a prevalência se mantém constante nas diversas faixas etárias.

A infecção persistente por tipos oncogênicos de HPV está associada ao maior risco de desenvolver neoplasia intraepitelial do colo uterino (NIC). 

O HPV está envolvido em aproximadamente 100% dos casos de câncer de colo de útero, com percentual menor em outros locais: 85% dos casos de câncer de ânus, 40% de vulva, 70% de vagina e 50% de pênis; 35% de orofaringe, 10% de laringe e 23% de boca. 

O tempo médio entre a infecção pelo HPV de alto risco e o desenvolvimento do câncer cervical é de aproximadamente 20 anos, de acordo com o tipo, a carga e a capacidade de persistência viral, e o estado imunológico do hospedeiro. A infecção por um genótipo de HPV não impede a infecção por outros tipos de HPV. 

Fisiopatologia

O papilomavírus humano (HPVs) são pequenos vírus encapsulados sem envelope com um genoma circular de oito quilobases que codifica oito genes, incluindo duas proteínas estruturais encapsulantes, L1 e L2. 

A proteína L1, expressa de forma recombinante em um sistema de cultura de células, se auto-monta na ausência do genoma viral para formar uma partícula semelhante a vírus (PSV). Essa partícula é o imunógeno usado nas vacinas contra o HPV. L2 é a proteína menor do capsídeo que, junto com L1, medeia a infectividade do HPV. 

O ciclo de replicação do vírus está integralmente ligado à diferenciação epitelial (isto é, a maturação do queratinócito). A infecção inicial da célula-tronco basal ocorre como resultado de rupturas microscópicas no epitélio. O HPV têm predileção pela pele queratinizada anogenital. Os locais comuns de infecção incluem o pênis, escroto, períneo, canal anal, região perianal, intróito vaginal, vulva e colo do útero.

O papel das infecções por HPV na etiologia dos cânceres epiteliais foi apoiado pelo DNA do HPV estar comumente presente no pré-câncer anogenital e nos cânceres invasivos, bem como nos cânceres orofaríngeos. 

Além disso, a expressão dos oncogenes virais E6 e E7 é consistentemente demonstrada em linhagens de células de carcinoma cervical. Estudos epidemiológicos também indicam infecções por HPV como o principal fator para o desenvolvimento de câncer cervical. 

Quadro clínico de HPV 

A infecção pelo HPV, tanto no homem como na mulher, tem sido descrita sob três formas de apresentação: latente, subclínica e clínica.

  • Apresentação latente: ocorre quando as pessoas infectadas por HPV não desenvolvem qualquer lesão. Essa condição pode permanecer durante toda a vida. Apenas algumas pessoas podem, anos mais tarde, vir a expressar a doença com condilomas ou alterações celulares do colo uterino. Nessa situação, não existe manifestação clínica, citológica ou histológica, apenas podendo a infecção ser demonstrada por meio de exames de biologia molecular (detecção do DNA viral). 
  • Apresentação subclínica: a lesão subclínica ocorre quando as microlesões pelo HPV são diagnosticadas por meio de exame de Papanicolaou e/ou colposcopia (lesões acetobrancas), com ou sem biópsia. A lesão intraepitelial escamosa de baixo ou alto risco é detectada com mais frequência. Os tipos oncogênicos de HPV podem resultar em lesões precursoras do carcinoma escamoso da cérvice uterina, divididas em: (i) lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (NIC I/displasia leve) e (ii) lesão intraepitelial escamosa de alto grau (NIC II/NIC III, displasia moderada, displasia severa, carcinoma in situ). Além disso, outros epitélios podem sofrer a ação oncogênica do vírus, resultando em neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA), vulvar (NIV), perineal (NIPE), peniana (PEIN) e anal (NIA). 
  • Apresentação clínica (lesão macroscópica): a forma mais comum de apresentação é conhecida como verruga genital ou condiloma acuminado. Manifesta-se pela presença de lesões exofíticas, com superfície granulosa, únicas ou múltiplas, restritas ou disseminadas, da cor da pele, eritematosas ou hiperpigmentadas e de tamanho variável. As lesões maiores assemelham-se a “couve-flor” e as menores possuem aparência de pápula ou placa, podendo também ter aspecto filiforme, sendo em geral resultantes de infecção por tipos não oncogênicos. Na mulher, encontram-se na vulva, períneo, região perianal, vagina e colo. No homem, localizam-se na glande, sulco bálano-prepucial e região perianal. Menos frequentemente, podem estar presentes em áreas extragenitais, como conjuntivas, mucosa nasal, oral e laríngea.  
Condilomas envolvendo o meato uretral.
 Condiloma acuminado perianal - UptoDate
Condiloma acuminado perianal. Fonte: Uptodate

Diagnóstico de HPV

O diagnóstico do condiloma acuminado é clínico e pode ser confirmado por biópsia. Entre as técnicas utilizadas para o diagnóstico das lesões anogenitais induzidas por HPV, recomendam-se os seguintes exames: 

  • Colpocitologia oncótica de colo uterino (teste de Papanicolau);
  • Citologia oncótica anal; 
  • Colposcopia;
  • Anuscopia; 
  • Histopatologia. 

Há testes que identificam vários tipos de HPV, mas seu valor na prática clínica não está claro, e as decisões quanto às condutas clínicas não devem ser feitas com base nesses testes, mas em alterações celulares observadas pela colpocitologia oncótica. Assim, não é recomendável, na rotina, a triagem de infecção subclínica pelo HPV. 

A biópsia de lesões anogenitais sugestivas de HPV está indicada nos seguintes casos: 

  • Presença de lesão suspeita de neoplasia (lesões pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas);  
  • Ausência de resposta ao tratamento convencional; 
  • Aumento das lesões durante o tratamento; 
  • Pacientes com imunodeficiência (HIV, uso de drogas imunossupressoras, corticóides, entre outros).

Tratamento de HPV

O objetivo principal do tratamento das lesões anogenitais induzidas pelo HPV é a remoção das lesões clínicas. Se não houver esse tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecer inalterados ou aumentar em tamanho ou número. No entanto, nenhuma evidência indica que os tratamentos disponíveis erradicam ou afetam a história natural da infecção do HPV. 

A seguir, apresentam-se as opções terapêuticas para o tratamento das lesões anogenitais induzidas pelo HPV: 

  1.  Podofilina9 a 10%-25% (solução): Usar uma vez por semana até o desaparecimento das lesões. Recomenda-se a utilização de até 0,5 mL em cada aplicação ou a limitação da área tratada a 10 cm2 por sessão.
  2. Ácido tricloroacético (ATA) a 80%-90% (solução): Aplicar pequena quantidade somente nos condilomas e deixar secar, quando a lesão esbranquiçar. Usar uma vez por semana até oito a 10 semanas.   
  3. Eletrocauterização: Não está indicada nas lesões vaginais, cervicais e anais, visto que o controle da profundidade do efeito é difícil, podendo causar necrose tecidual extensa, com estenose em estruturas tubulares, como canal anal e vaginal. 
  4. Crioterapia: É útil quando há poucas lesões ou em lesões muito queratinizadas. Pode ser necessária a realização de mais de uma sessão terapêutica, respeitando um intervalo de uma a duas semanas entre as sessões. Raramente necessita anestesia. Pode facilitar o tratamento se há muitas lesões ou envolvimento de área extensa. 
  5. Exérese cirúrgica: método apropriado para o tratamento de poucas lesões, quando é desejável exame histopatológico do espécime. Os condilomas podem ser retirados por meio de incisão tangencial com tesoura delicada, bisturi ou cureta. Na presença de lesão vegetante no colo uterino, deve-se excluir a possibilidade de se tratar de uma neoplasia intraepitelial antes de iniciar o tratamento. 
HPV - Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) - DDAHV/SVS/Ministério da Saúde
Fonte: DDAHV/SVS/Ministério da Saúde. 

Prevenção do HPV

O uso de preservativo nas relações sexuais diminui significativamente o risco de desenvolvimento de condiloma acuminado e de lesões de alto grau no colo uterino. A partir de 2014, o Ministério da Saúde ampliou o Calendário Nacional de Vacinação, com a introdução da vacina quadrivalente contra HPV tipos 6, 11, 16 e 18. A prevenção de lesões genitais pré-cancerosas do colo do útero, de vulva e de vagina em mulheres, e anal em ambos os sexos, está relacionada aos tipos 16 e 18, e as verrugas genitais em mulheres e homens, aos tipos 6 e 11.

A colpocitologia oncótica detecta as lesões oncogênicas decorrentes da infecção pelo HPV no colo uterino. O exame deve ser feito, preferencialmente, por mulheres entre 25 a 64 anos que têm ou já tiveram atividade sexual. Os dois primeiros exames devem ser realizados com intervalo de um ano e, se os resultados forem normais, o exame passará a ser feito a cada três anos, conforme diretrizes do MS, exceto nas mulheres vivendo com HIV/aids, quando deve ser realizado anualmente, mesmo com resultados normais. O exame é um procedimento seguro, com pouco ou nenhum incômodo, executado em alguns minutos.

 

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