Cirurgia do trauma

Resumo: Traqueostomia | Ligas

Resumo: Traqueostomia | Ligas

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Autor(a): Luccas Pedro Panini – @dr.luccaspanini

Co-autor: Robin Willian Soares Smith

Revisor(a): Luiz Felipe Merino Sassi

Orientador(a): Dr. Rodrigo Dias

Liga: Liga do trauma São Leopoldo Mandic Araras (LTSLMA)

Definição

A traqueostomia é um procedimento que tem como objetivo estabelecer uma comunicação (“ostomia” ou “estomia”) entre o meio externo e a traqueia. Você pode utilizar a técnica cirúrgica ou percutânea (por meio de uma punção). A traqueostomia é utilizada como uma forma de estabelecer uma nova via de ventilação do paciente. Assim, pode-se diminuir cerca de 50% do volume morto anatômico (espaço em que não há troca de gases – hematose- apenas a condução do ar), estabelecer uma via aérea pérvia e um suporte ventilatório prolongado. Por ser um procedimento de difícil execução e com risco de hemorragias profundas, ela não é indicada no ambiente pré-hospitalar. Nestes casos, você deve lançar mão de outros procedimentos, como a intubação orotraqueal e a cricotireoidostomia. Isso até a chegada do paciente ao hospital, em que a equipe pode decidir realizar a traqueostomia, dependendo do caso e a necessidade do paciente.

Indicações

O procedimento é indicado em situações como:

  • Cirurgias que podem levar a dificuldade de respiração do paciente, como cirurgias buco-maxilo-facial e laringectomias. Também pode ser indicado a traqueostomia em cirurgias da glândula tireóidea;
  • Alternativa para intubação translaríngea, em que pode ocorrer processos de lesões e estenoses subglóticas nos casos prolongados e acúmulo de secreções;
  • Em casos de obstrução da via aérea (como tumor, corpo estranho, reações alérgicas agudas e outros);
  • Na sala de emergência para aquisição de via aérea pérvia.

Técnicas

Existem diversos métodos para a realização das duas técnicas apresentadas. Mas aqui destaca-se as duas formas que você pode realizar que foram analisadas pela literatura de referência e com estudos prospectivos randomizados, séries de casos, casos clínicos, revisões sistemáticas e metanálises.

Ambas as técnicas se iniciam com:

  • A posição adequada do paciente (decúbito dorsal);
  • A extensão cervical (pode-se utilizar um coxim para a realização do procedimento, apenas cuidado com paciente na emergência, lembre-se que a cervical deve estar imóvel até sua avaliação);
  • Ajuste da ventilação mecânica que será utilizada e sua monitorização;
  • A sedação do paciente (lidocaína em dose de 5-7mg/kg).

A partir deste ponto, cada técnica segue caminhos diferentes:

Traqueostomia cirúrgica (aberta)

Inicia-se com uma incisão, que pode ser vertical ou horizontal. A primeira corresponde a forma mais fisiológica, pois a cânula poderá se mover para a posição ideal. Realiza-se uma incisão de 2 a 3 centímetros a partir da borda inferior da cartilagem cricóide em direção ao externo. A incisão horizontal é realizada na altura média entre a cartilagem cricóide e a fúrcula esternal, com uma extensão de 3 a 4 centímetros. As incisões devem chegar a profundidade da tela subcutânea e o músculo platisma. Importante ressaltar que o pescoço é uma região cheia de artérias, veias e nervos, então você deve tomar cuidado, e por isso também que você deve ter em mãos um eletrocautério.

O próximo passo é a abertura da rafe mediana, afastando os músculos infra-hióideos (lembre-se das aulas de anatomia, os músculos são longitudinalmente dispostos, portanto, basta afastá-los para a lateral) para visualização do istmo da glândula tireóidea. A glândula tireoide é composta de dois lobos conectados por um istmo. O espaço que você terá que passar a cânula estará provavelmente sobre esse istmo. Sendo assim, você poderá deslocar, cuidadosamente, o istmo cranialmente ou realizar a istmectomia (duas pinças hemostáticas nas extremidades do istmo, realiza-se a incisão e a hemostasia com sutura das duas extremidades criadas).

Neste momento se realiza a exposição e abertura da traqueia. Como dito anteriormente, é preferível a escolha da membrana entre o segundo e terceiro anel, sendo o espaço superior com maior chance de provocar lesões subglóticas e os espaços abaixo, com maior risco de acometer estruturas torácicas. Realiza-se a incisão longitudinal da fáscia anterior a traqueia com uma extensão de 2 a 4 anéis. Em seguida, você realizará a abertura da traqueia. A literatura traz inúmeras técnicas para esse passo, podendo realizar uma abertura vertical, longitudinal, em cruz, oval, em retalhos ou uma abertura retangular. O que é necessário é ter um espaço suficiente para a passagem da cânula. 

A passagem da cânula pode ocorrer com o auxílio de um mandril. Você deve tomar muito cuidado ao inserir a cânula para não lesionar a traqueia. E também deve ser rápido, para evitar que o paciente fique sem ventilação. Portanto, assim que colocada a cânula, o paciente deve ser imediatamente ventilado.

O passo seguinte que deve seguir é o fechamento dos tecidos com pontos separados, permitindo certa movimentação da cânula. Além disso, não se deve realizar fechamento hermético, pois existe a chance de formação de enfisema subcutâneo. Por isso, após a sutura, a cânula é amarrada envolta do pescoço para mantê-la fixa. Logo, não será sua sutura que a manterá fixa na pele, e sim esse cadarço. E por fim, você pode usar gaze e curativos entre a cânula e a pele do seu paciente para conter possíveis sangramentos e desconfortos com o equipamento.

Traqueostomia percutânea

É uma proposta alternativa para o procedimento anterior. Ela é realizada inserindo um cateter entre a membrana do primeiro e segundo anel traqueal, ou entre o segundo e o terceiro anel. Quando o jelco atinge a traqueia, passa-se um fio-guia. Em seguida, utiliza-se dilatadores (como Dilatador Blue Rhino) para aumentar a abertura realizada. Assim, se torna possível a introdução da cânula de traqueostomia. Recomenda-se a utilização de broncoscopia para acompanhar o procedimento, evitando complicações. A finalização da traqueostomia segue a mesma forma da traqueostomia aberta: fechamento da tela subcutânea e da pele (lembre-se de não fechar completamente para evitar enfisema subcutâneo); amarrar a cânula com cadarço envolta do pescoço; e por fim colocar gaze e curativos entre a cânula e o pescoço do paciente.

Vantagens  

A traqueostomia é uma excelente alternativa para pacientes que precisam de um longo tempo de intubação. Isso porque tem algumas vantagens se comparadas as outras alternativas como a intubação orotraqueal e a cricotireoidostomia. Uma das vantagens é a facilidade de alimentação do paciente, uma vez que a intubação orotraqueal dificulta a alimentação do paciente, que provavelmente terá que ser realizada por sonda nasogástrica. Além disso, a traqueostomia traz certo conforto ao paciente e facilidade no que diz respeito a secreções produzidas, as quais se tornam mais fáceis de serem aspiradas. Outra vantagem, que já foi dita, é que a traqueostomia diminui o espaço morto anatômico, melhorando o esforço de ventilação para o seu paciente. A traqueostomia também é um procedimento que permitirá a fonação do paciente.

Desvantagens e complicações

Uma das desvantagens da traqueostomia está relacionado a sua complexidade em ser realizada. Geralmente, será feita por um médico experiente, pois, além de ser um procedimento realizado em uma área cheia de vasos e nervos, o médico deve saber se é a melhor alternativa para o paciente naquele momento.

Dentre as complicações mais comuns da traqueostomia, estão:

  • Parada respiratória (isso mesmo, ocorre a parada respiratória, pois, durante a cirurgia em pacientes que estão hipoventilando, ao fornecer oxigênio para reverter o quadro, esse oxigênio acaba inibindo o centro respiratório);
  • Edema agudo de pulmão (isso ocorre naqueles pacientes com quadros de obstrução de vias aéreas. Com a abertura da traqueostomia ocorre uma diminuição abrupta da pressão dentro dos pulmões, os quais estavam com pressão elevada devido á obstrução. Essa diminuição leva o extravasamento de transudato para dentro dos alvéolos);
  • Hemorragia e secções de vasos e nervos infra-hióideos;
  • Broncoaspiração;
  • Pneumotórax;
  • Hematomas e enfisema subcutâneo;
  • Estenose e lesão da traqueia (complicação de longo prazo);
  • A mortalidade é menor que 1%.

Na criança

Quando se fala em traqueostomia em crianças, estudos mostram que o procedimento está relacionado a maior morbidade e mortalidade se comparados aos adultos. Uma das diferenças da traqueostomia em crianças, está nas indicações. Dentre elas: angioedema, reação anafilática, asma, fibrose cística, cirurgias que podem atrapalhar a respiração normal da paciente; alterações congênitas como atresia das coanas; trauma e neoplasias de pescoço e via respiratória.

A decisão de realizar uma traqueostomia em uma criança deve ser bem pensada. Geralmente, recém-nascidos suportam permanecer com a traqueostomia por meses e sem sofrer grandes complicações. Já as crianças e adolescentes com uma patologia que sabidamente irreversível, aconselha-se a traqueostomia após 2 semanas de intubação. Mas, se trata-se de um quadro reversível, deve-se estudar a possibilidade da não realização do procedimento. Importante ressaltar que nas crianças, a intubação orotraqueal acaba gerando estenose e lesões na traqueia com mais facilidade. Nestes casos, a traqueostomia é indicada.

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