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Semiologia do sistema respiratório: Resumo com mapa mental | Ligas

Semiologia do sistema respiratório: Resumo com mapa mental | Ligas

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LADHAS UNIFAL-MG

15 min há 16 dias

A semiologia, ou propedêutica, é a área da medicina relacionada ao estudo dos sinais e sintomas das doenças humanas. Nesta investigação, deve-se realizar um exame clínico de qualidade, que engloba a anamnese e o exame físico.

A seguir vamos discutir as principais orientações para a realização do exame clínico do sistema respiratório. Correlacionaremos, também, os achados semiológicos e as principais doenças do sistema respiratório. Não perca essa discussão!

Sistema respiratório

O sistema respiratório pode ser dividido em sistema respiratório superior e sistema respiratório inferior. A avaliação clínica do sistema respiratório envolve obrigatoriamente o sistema respiratório superior, que é composto por fossas nasais, nasofaringe, orofaringe, laringofaringe e laringe. Já o trato respiratório inferior compreende a traqueia e todas as estruturas inferiores até o parênquima pulmonar.

Abaixo trazemos a representação da divisão pulmonar em lobos e segmentos broncopulmonares, relacionada ao arcabouço esquelético que compõe a parede torácica. Entender a localização pulmonar em relação aos ossos da parede torácica é essencial para determinar os pontos de ausculta pulmonar! Observe que o pulmão esquerdo possui apenas lobo superior e inferior, enquanto o pulmão direito possui lobo superior, médio e inferior.

Semiologia do sistema respiratório - Figura 1 - Vista anterior da parede torácica, com destaque aos segmentos pulmonares.
Figura 1 – Vista anterior da parede torácica, com destaque aos segmentos pulmonares.
Fonte: Netter (2015)
Semiologia do sistema respiratório - Figura 2 - Vista posterior da parede torácica, com destaque aos segmentos pulmonares.
Figura 2 – Vista posterior da parede torácica, com destaque aos segmentos pulmonares.
Fonte: Netter (2015)

Os pulmões são revestidos por uma membrana serosa única, chamada de pleura. Ela é constituída por dois folhetos. O folheto parietal está aderido à parede torácica e o folheto visceral está adjacente à superfície externa pulmonar. Apenas a pleura parietal é inervada. Entre esses dois folhetos forma-se a cavidade pleural, que contém pressão negativa e líquido seroso. Este líquido possibilita que os dois folhetos deslizem um contra o outro sem atrito. A quantidade normal de líquido pleural é de 25 a 30 mL (SILVERTHORN, 2016).

Anamnese

As informações mais importantes a serem obtidas na anamnese são idade, sexo, cor da pele, profissão, residência atual e anteriores, antecedentes pessoais e familiares. Outro aspecto a ser investigado é o tabagismo, já que este apresenta relação direta com bronquite, asma, enfisema e carcinoma brônquico.

Alguns sinais e sintomas podem indicar acometimento do sistema respiratório, sendo os mais comuns e preocupantes os listados a seguir.

Dor torácica

As causas de dor torácica são inúmeras. A dor pode ser originada de uma afecção cardíaca, da parede torácica (sistema musculoesquelético e neurológico), do esôfago, de estruturas extratorácicas e da pleura parietal. O parênquima pulmonar não é inervado, apenas a pleura parietal. Portanto, a dor derivada de um acometimento pulmonar se origina na pleura parietal.

É importante pedir para que o paciente aponte a região em que sente dor e que se atente aos movimentos realizados pelo paciente para descrever a dor. As características da dor torácica podem diferenciar suas diversas causas.

  • Dor pleurítica (associada às pleurites): aguda e em pontada. Bem localizada, o paciente é capaz de apontar com a ponta do dedo, e não irradia. Piora com a tosse seca e com os movimentos da parede torácica. Quando a dor diminui, mas persiste a dispneia, é sinal de que ocorreu derrame pleural.
  • Dor associada a pneumonias: As pneumonias bacterianas alveolares que se iniciam na periferia dos lobos pulmonares apresentam características semelhantes com a dor pleurítica. Já a dor associada à pneumonia de origem viral evolui de maneira diferente, é difusa como um desconforto.
  • Dor associada a pneumotórax espontâneo: aguda, súbita, intensa e em punhalada.
  • Dor associada a infarto pulmonar: Apresentação semelhante a dor pleurítica.

Tosse

A tosse é um mecanismo de defesa a fim de manter as vias aéreas pérvias. As suas características são: frequência, intensidade, tonalidade, existência ou não de expectoração, relação com o decúbito e período do dia em que apresenta maior intensidade.

Classificação da tosse quanto a duração:

  • Aguda: inferior a 3 semanas. Principais causas: infecções virais das vias aéreas superiores, bronquite aguda, pneumonia, insuficiência cardíaca esquerda.
  • Subaguda: entre 3 a 8 semanas. Principais causas: asma, corpo estranho, tabagismo e uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA).
  • Crônica: superior a 8 semanas. Principais causas: asma, refluxo gastroesofágico, bronquite crônica e bronquiectasia.

Expectoração

As características da expectoração a serem investigadas são volume, coloração, odor, transparência e consistência.

Expectoração translúcida, branca ou acinzentada são mais comuns nas infecções virais e fibrose cística. Já a amarelada ou esverdeada, pegajosa e densa está associada a pneumonia bacteriana. O odor fétido está presente em expectorações de abscessos pulmonares.

Hemoptise

Hemoptise é a eliminação de sangue proveniente do trato respiratório inferior (das artérias brônquicas, dos ramos das artérias pulmonares ou dos capilares) através da tosse. Assim como ocorre na hematêmese, o sangue é expelido pela boca. Então, é necessário diferenciar a origem do sangue, se do trato digestório ou do trato respiratório.

As principais causas são: bronquiectasias, tuberculose e aspergilose.

Dispneia

Dispneia é a consciência desconfortável e não dolorosa da respiração, dificuldade para respirar. É importante definir se a dispneia ocorre no repouso ou aos esforços. Ela pode ser classificada em graus, de acordo com a escala de dispneia do Medical Research Council modificada (mRC).

Semiologia do sistema respiratório - Figura 3 – Escala Medical Research Council modificada (mRC). Fonte: KOVELIS et al. (2008)
Figura 3 – Escala Medical Research Council modificada (mRC).
Fonte: KOVELIS et al. (2008)

Sibilância

Também chamada de “chiado” ou “chieira”, é um o som emitido durante a respiração, frequentemente durante a expiração. Pode ser percebido sem ajuda da ausculta. A sibilância decorre do estreitamento do calibre da árvore brônquica, o que ocorre na asma, bronquite aguda e crônica, tuberculose brônquica, neoplasias benignas e malignas, embolias pulmonares e no uso de bloqueadores beta-adrenérgicos.

Rouquidão ou disfonia

            A rouquidão sinaliza o comprometimento das cordas vocais ou do nervo laríngeo recorrente. Atenção especial deve ser dada à possibilidade de ser causada por uma neoplasia, seja benigna ou maligna.

Exame físico

A avaliação da região posterior do tórax deve ser realizada com o paciente sentado. Para que uma maior área pulmonar posterior seja avaliada, solicita-se que o paciente cruze os braços à frente do tórax. A região anterior pode ser examinada com o paciente sentado ou em decúbito dorsal.

O exame físico do sistema respiratório compreende a inspeção, a palpação, a perfusão e a ausculta pulmonar.

Inspeção

            Ao inspecionar o paciente, avalie a respiração com relação à frequência, ao ritmo, a profundidade e ao esforço respiratório. A frequência respiratória normal em adultos corresponde a aproximadamente 20 incursões respiratórias por minuto (irpm). O paciente está em bradipneia quando executa menos de 8 irpm e em taquipneia quando executa mais de 25 irpm.

            Outros aspectos a serem avaliados são coloração da pele (investigar cianose ou palidez), sons audíveis da respiração, uso de musculatura acessória da respiração, deformidades ou assimetrias da expansão do tórax, retração anormal dos espaços intercostais durante a inspiração e formato do tórax.

            O ritmo respiratório também deve ser avaliado. A seguir resumimos os principais ritmos anormais da respiração. Cada ritmo está relacionado a uma alteração. O ritmo de Cheyne-Stokes sugere insuficiência cardíaca grave e o ritmo de Kussmaul, acidose diabética.

Semiologia do sistema respiratório - Figura 4 – Principais ritmos respiratórios avaliados na inspeção. Fonte: Porto e Porto (2019)
Figura 4 – Principais ritmos respiratórios avaliados na inspeção.
Fonte: Porto e Porto (2019)

Palpação

            A palpação do tórax objetiva identificar regiões de hipersensibilidade (de dor ou de lesões visíveis), crepitações palpáveis, anormalidade cutâneas como massa tumorais e a expansão torácica.

            Para a determinação da expansão torácica, o examinador deve posicionar seus polegares paralelos à décima costela, envolvendo a caixa torácica com as mãos. Quando o paciente realiza uma inspiração profunda, é possível identificar a simetria da expansão torácica.

            As vibrações da voz do paciente, quando ele pronuncia algumas palavras como “trinta e três”, repercutem para a parede torácica e pode ser sentida pelo examinador. A palpação dessas vibrações busca avaliar o frêmito toracovocal. É importante avaliar essas vibrações em regiões simétricas dos dois pulmões. Alterações como diminuição ou aumento do frêmito toracovocal estão relacionadas a doenças. O aumento frequente se associa a consolidações pulmonares e a diminuição à derrames pleurais, DPOC e pneumotórax.

            As vibrações são detectadas na parede posterior do tórax, nas regiões identificadas na imagem abaixo. O examinador usa a palma da sua mão, especialmente a parte óssea da palma nas bases dos dedos.

Figura 5 – Palpação do frêmito toracovocal na parede posterior do tórax. Fonte: BEVILACQUA et al. (2003)
Figura 5 – Palpação do frêmito toracovocal na parede posterior do tórax.
Fonte: BEVILACQUA et al. (2003)

Percussão

A percussão permite ao examinador avaliar se os tecidos percutidos estão cheios de ar, líquido ou consolidações. Os pulmões normais são ressonantes, descrevem um som claro pulmonar. Contudo, alterações no tecido pulmonar ou na cavidade pleural podem gerar macicez ou hipersonoridade.

A seguir trazemos os pontos a serem percutidos na parede posterior do tórax. A fim de reforçar a suspeita de uma anormalidade, é importante percutir os lados simétricos do tórax na mesma altura. Os mesmos pontos são usados para a ausculta da parede posterior do tórax.

Figura 6 – Pontos de percussão e ausculta pulmonar na parede posterior do tórax Fonte: Bickley (2018)
Figura 6 – Pontos de percussão e ausculta pulmonar na parede posterior do tórax
Fonte: Bickley (2018)

Ausculta

A ausculta é a etapa mais importante do exame físico do sistema respiratório, pois avalia o fluxo de ar através da árvore traqueobrônquica. Os sons anormais deste fluxo são chamados de ruídos adventícios.

Para auscultar com clareza deve-se utilizar o diafragma do estetoscópio diretamente na pele do paciente, sem a interferência do atrito de roupas, e solicitar que o paciente respire profundamente com a boca aberta.

É importante se atentar para o tom, intensidade e duração dos sons inspiratórios e expiratórios. Inicialmente vamos entender quais são os sons normais, os sons pulmonares. A seguir trazemos uma tabela com o resumo das características dos sons pulmonares do livro Bates – Propedêutica Médica.

Figura 7 – Resumo das características dos sons pulmonares normais Fonte: Bickley (2018)
Figura 7 – Resumo das características dos sons pulmonares normais
Fonte: Bickley (2018)

            Quando se ausculta sons brônquicos e broncovesiculares em regiões onde é esperado auscultar murmúrios vesiculares, suspeita-se que o ar pulmonar foi substituído por líquido ou tecido consolidado.

Patologias cardíacas e pulmonares são caracterizadas pela presença de sons adventícios. Os sons adventícios descontínuos são chamados de estertores.

  • Os estertores finos são sons altos, agudos e de curta duração. Parecem o ruído produzido pelo atrito de cabelos próximo ao ouvido. Ocorrem do meio ao final de inspiração. Os estertores finos são produzidos devido a abertura sequencial das vias respiratórias que estavam fechadas, pela presença de líquido ou exudato no parênquima pulmonar ou por alteração do tecido de suporte dos brônquios. Sendo assim, os estertores finos estão presentes em casos de congestão pulmonar, causada por insuficiência cardíaca esquerda.
  • Os estertores grossos ou bolhosos são sons mais graves e de longa duração. Estão presentes tanto na inspiração como na expiração. São produzidos devido a abertura e fechamos das vias respiratórias que possuem secreção viscosa e espessa. Os estertores grossos estão presentes na bronquite crônica e na bronquiectasias.

Os ruídos adventícios contínuos são os sibilos, os roncos e os estridores.

  • Roncos e sibilos são gerados através da vibração das paredes brônquicas e do ar quando os ductos estão estreitados, seja por congestão, secreção aderida ou espasmo. Podem estar presentes tanto na inspiração, quanto na expiração. Contudo, predominam na expiração. Estão presentes na asma brônquica, bronquites, DPOC e bronquiectasias.
  • Os estridores são ruídos predominante auscultados na inspiração, devido à obstrução das vias aéreas superiores (laringe e traqueia).

Quando o som adventício auscultado se modifica após a tosse ou mudança de posição é sinal de que ele está relacionado a presença de secreção aderida às vias respiratórias.

O atrito pleural é outro som inspiratório, causado principalmente pela pleurite seca. É possivel auscultar um som semelhante a atrito de couro, com maior intensidade na região axilar inferior. Este som desaparece quando instaura-se o derrame pleural.

No site medpri.me você encontra áudios dos sons pulmonares normais e anormais para treinar a ausculta pulmonar.

É possível auscultar também a voz do paciente quando ele pronuncia as palavras “trinta e três”, na parede torácica, a fim de avaliar a ressonância vocal. A ressonância vocal tem o mesmo comportamento que o frêmito vocal, contudo percebemos a propagação da voz pela ausculta. Assim, a ressonância vocal pode estar normal, aumentada ou diminuída.

  • Ressonância vocal aumentada: ocorre nas condensações pulmonares. Broncofonia é ausculta da voz sem nitidez. A pectorilóquia fônica é a ausculta da voz nitidamente. A pectorilóquia afônica é a ausculta da voz mesmo se cochichada.
  • Ressonância vocal diminuída: ocorre na atelectasia, espessamento pleura e nos derrames.

Esperamos que tenham gostado desse breve resumo sobre semiologia do sistema respiratório! Te esperamos na próxima leitura!

Autores, revisores e orientadores:

Autora: Gabriela Silva Bochi – @gabriela_bochi

Revisor: Gabriel dos Reis Pinto

Orientadora: Hudsara Aparecida de Almeida Paula

Referências:

BEVILACQUA, F. et al. Manual de Exame Clínico. 13 ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2003.

BICKLEY, Lynn s. Bates, Propedêutica Médica. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018. 2356 p.

KOVELIS, Demetria; SEGRETTI, Nicoli Oldemberg; PROBST, Vanessa Suziane; LAREAU, Suzanne Claire; BRUNETTO, Antônio Fernando; PITTA, Fábio. Validação do Modified Pulmonary Functional Status and Dyspnea Questionnaire e da escala do Medical Research Council para o uso em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica no Brasil. Jornal Brasileiro de Pneumologia, [S.L.], v. 34, n. 12, p. 1008-1018, dez. 2008. FapUNIFESP (SciELO). http://dx.doi.org/10.1590/s1806-37132008001200005.

NETTER, Frank H. Atlas de Anatomia Humana. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier Editora Ltda, 2015.

PORTO, Celmo Celeno; PORTO, Arnaldo Lemos. Semiologia Médica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019. 1440 p.

SILVERTHORN, Dee Unglaub. Fisiologia Humana: uma abordagem integrada. 7. ed. Porto Alegre: Artmed Editora Ltda, 2016.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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