O sinal de Kehr recebe esse nome devido ao médico alemão Hans Kehr, um cirurgião que no final do século XX suspeitou da conexão entre a dor no ombro e o sofrimento abdominal.
Introdução
O Sinal de Kehr faz parte dos sinais clínicos para avaliação da região abdominal. Ele é positivo quando há dor aguda, intensa e repentina sentida na ponta do ombro, desencadeada principalmente quando o paciente é colocado na posição de Trendelemburg e quando estão deitados e com o membro inferior levantado.
A irritação diafragmática causa dor no ombro homolateral, ela ocorre devido à presença de fluídos nocivos, como sangue intraperitoneal livre, conteúdos gástricos de uma úlcera perfurada ou pus de um apêndice perfurado.
Ele normalmente é utilizado como indicativo de colecistite aguda e abscessos diafragmáticos, assim como qualquer outro processo inflamatório na região do diafragma. Porém a dor em ombro esquerdo do sinal de Kehr é indicativo de ruptura esplênica, problemas em uma gravidez ectópica ou irritação grave de órgãos inferiores. Isso causa irritação do nervo frênico em contato com o hemidiafragma esquerdo. Assim como a dor subescapular direita (sinal de Boas) é indicativo de cólica biliar.
Dor abdominal
A dor abdominal pode ser dividida em visceral, parietal ou referida. No caso da dor visceral, ela ocorre pela distensão, inflamação ou isquemia, sendo percebida normalmente na região epigástrica ou hipogástrica. É uma sensação mediada por fibras aferentes localizadas no peritônio das vísceras ocas e nas cápsulas dos órgãos sólidos.
Já a dor parietal normalmente é mais nítida e aguda, sendo melhor localizada (por ativar fibras aferentes somáticas direcionadas apenas para um lado do sistema nervoso).
Enquanto a dor referida é a dor que é percebida em um local distante do estímulo que está causando a dor, ela ocorre por conta da confluência das fibras nervosas aferentes de áreas diferentes dentro do corno posterior da medula.
Um exemplo da dor referida é a própria irritação subdiafragmática por sangue que ocasiona dor do ombro, chamada de Sinal de Kehr.
Outros sinais
Outros sinais e testes também servem como indicativos durante a avaliação abdominal, como:
- Sinal de Boas: sentir dor referida na ponta da escápula direita.
- Teste de Carnett: paciente eleva sua cabeça no leito, tencionando os músculos da parede abdominal.
- Sinal de Jobert: hipertimpanismo na região hepática.
- Sinal de Torres Homem: percussão dolorosa na região hepática.
- Sinal de Blumberg: dor à descompressão subida no ponto de McBurney.
- Sinal de Rovsing: dor referida no quadrante inferior direito.
- Sinal do Psoas: dor em abdome inferior durante a hiperextensão passiva do membro inferior direito, com o paciente em decúbito lateral esquerdo.
- Sinal do Obturador: dor em abdome inferior, quando ocorre a flexão passiva da perna sobre a coxa e da coxa sobre a pelve.
- Sinal de Fox: equimose em base do pênis.
- Sinal de Cullen: equimose em região periumbilical.
- Sinal de Grey Turner: equimose em flancos.
- Sinal de Murphy: dor durante a inspiração, enquanto há pressão no quadrante superior direito.
- Sinal de Ransohoff: pigmentação amarelada da região umbilical.
- Sinal de Term Horn: dor causada pela tração gentil do testículo direito.
- Sinal de Mannkopf: aumento da frequência cardíaca quando o abdome é palpado.
- Sinal de Fothergill: massa da parede abdominal que não cruza a linha média e permanece palpável quando o reto abdominal é contraído.
- Sinal de Charcot: febre, icterícia e dor abdominal intermitente no quadrante superior direito.
- Sinal de Claybrook: aumento da transmissão dos sons cardíacos e pulmonares pela parede abdominal.
- Sinal de Courvoisier: vesícula biliar palpável, distendida e indolor em um paciente ictérico.
- Sinal de Cruveilhier: presença de veias varicosas no umbigo, chamado de cabeça de medusa.
Investigação
Dentre os exames laboratoriais que podem auxiliar no diagnóstico, deve ser investigado com hemograma (leucocitose, bandemia/desvio à esquerda) e hematócrito.
Outros exames importantes são PCR, betaHCG, medida de eletrólitos séricos, ureia sanguínea e nível de creatinina. Alguns exames extras são exames urinários, ECG, função hepática, função da via biliar, lactato sérico e gasometria arterial.
Com relação aos exames de imagem é realizado o raioX de abdome em posição supina e ortostática associado ao raioX de tórax. Caso necessário ainda podem ser realizados a ultrassonografia abdominal, o FAST e a tomografia.
Em último caso, ainda podem ser realizados a laparoscopia diagnóstica e a lavagem peritoneal diagnóstica.
Trauma esplênico
É uma das causas do sinal de Kehr. O baço é o principal órgão lesionado em casos de traumas abdominais contusos, como em casos de colisões automobilísticas, atropelamentos e agressões. As lesões podem ocorrer por esmagamento ou compressão, e lesão por forças de desaceleração.
Dentre os sinais e sintomas, há dor abdominal em quadrante superior esquerdo, hemitórax esquerdo ou ombro esquerdo (sinal de Kehr – irritação do nervo frênico). Outros sintomas que podem estar associados é a fratura de costelas causando instabilidades torácicas e hematoma em parede abdominal.
Em casos de pacientes hemodinamicamente instáveis, ou com FAST ou lavagem peritoneal positivo, deve ser realizado a laparotomia para identificar os focos da hemorragia. Já em casos de pacientes estáveis, quando não há achados significativos na tomografia ou outras lesões intra-abdominais associadas, podem ser submetidos ao tratamento conservador.
BEATRIZ YUKI MARUYAMA
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REFERÊNCIAS
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