Anestesiologia

Dor: definição, fisiologia, classificação e manejo do paciente | Colunistas

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Joana Menezes

7 minhá 29 dias

A dor é a razão mais comum para as pessoas procurarem serviços de saúde e, como queixa apresentada, é responsável por mais de 2/3 das visitas aos departamentos de emergência.

Por ser um elemento de alerta, a dor capacita o indivíduo a detectar estímulos físicos, químicos e nocivos prestes a causar ou que já tenham causado lesões; isso possibilita o desencadeamento de reações de defesa ou de retirada, assim como a indução de atitudes ou de procedimentos. De acordo com a International Association for the Study of Pain (2019), “a dor é uma experiência sensorial e emocional aversiva tipicamente causada por ou semelhante a uma lesão tecidual real ou potencial” sendo, desse modo, um produto elaborado da variedade de sinais neurais processados pelo encéfalo.

Fisiologia da dor

Ao abordar a fisiologia da dor, é preciso compreender o percurso realizado desde o momento do estímulo até a percepção, a qual irá permitir que a dor seja efetivamente sentida e percebida na sua localização específica/região. Os mecanismos fisiológicos da dor envolvem conceitos de sensibilização periférica e neuroplasticidade na perpetuação da dor, com ação através de mediadores bioquímicos nas vias nociceptivas. Pode-se estabelecer correlações entre inflamação, dor e status psicológico. Desse modo, pode-se afirmar que a dor chega ao córtex cerebral através de cinco fases: I) Transdução; II) Condução; III) Transmissão; IV) Percepção; V) Modulação.

Transdução

No processo de transdução, a pele, as estruturas subcutâneas, as articulações e os músculos da periferia do corpo humano fazem um importante papel por possuírem nociceptores que, diferentemente dos receptores somatossensoriais, são simplesmente terminações nervosas livres de neurônios. Nessa transdução, o estímulo nocivo despolariza o terminal nervoso dos axônios aferentes, presentes nas estruturas citadas, que gerarão potenciais de ação e serão propagados centralmente. Além disso, a membrana do nociceptor contém receptores que convertem a energia térmica, mecânica ou química dos estímulos nocivos em um potencial elétrico despolarizante.

Condução

Na condução, o impulso elétrico é levado pelos axônios aferentes até a raiz dorsal da medula. A condução pode ocorrer por meio de algumas fibras principais classificadas em 3 grupos de acordo com o diâmetro, o grau de mielinização e a velocidade da condução. Podendo, desse modo, ser:

  1. Fibra Aβ – diâmetro grande, mielinizada, condução rápida;
  2. Fibras Aδ – diâmetro intermediário, mielinizadas com condução intermediária;
  3. Fibras C – diâmetro pequeno, não mielinizadas, com velocidade de condução lenta. Até o final da condução, a pessoa ainda não sente dor.

Transmissão

A transmissão de um impulso libera neurotransmissores que se ligam a neurônios do corno posterior da medula espinal. Através dos receptores específicos que a medula possui, fortes estímulos são gerados por esses neurotransmissores ou por mediadores bioquímicos excitatórios (glutamato, substância P, fatores de crescimento) e inibitórios (opioides, GABA e glicina), provenientes de três fontes principais: fibra aferente primária, interneurônios e fibra descendente.

Percepção

A percepção acontece quando o impulso é percebido como dor por meio da integração entre os estímulos nocivos com áreas corticais e do sistema límbico.

Modulação

A modulação da dor possui um valor biológico adaptativo. É através dela que uma dor pode ser suprimida em situações de lesão ou de ameaça, em uma reação de luta ou fuga. No ser humano, algumas outras causas podem também modular a dor, como motivações, crenças, espiritualidade, afetividade, vínculo, confiança e segurança. Além disso, o sistema modulador tem papel determinante nas condições dolorosas crônicas. A modulação pode ser por facilitação, em casos em que a resolução rápida é necessária, e inibição, quando a dor não é considerada perigosa.

Classificação da dor

A dor é classificada através de cinco itens principais, de acordo com a região acometida, o sistema envolvido, a característica temporal da dor, a intensidade da dor relatada pelo paciente e a etiologia da dor.

Região acometida:

  • Cabeça, face e boca;
  • Região cervical;
  • Ombros e membros superiores;
  • Região torácica;
  • Região abdominal;
  • Coluna lombossacral e cóccix;
  • Membros inferiores;
  • Região pélvica;
  • Região perineal, anal e genital.

Sistema envolvido

Quanto ao sistema envolvido, a dor pode envolver: o sistema nervoso central, periférico e/ou neurodegenerativo; os fatores psicológicos e sociais; o sistema respiratório e/ou cardiovascular; o musculoesquelético e/ou tecido conjuntivo; o sistema cutâneo, subcutâneo e/ou glandular; o gastrintestinal; o geniturinário e outros órgãos ou vísceras.

Característica temporal da dor

Quanto à característica temporal, a dor pode ser classificada como: I) Contínua ou quase contínua, sem flutuações; II) Contínua com exacerbações; III) Recorrente com regularidade; IV) Recorrente sem regularidade; V) Paroxística; VI) Combinações.

Intensidade da dor relatada pelo paciente

Quando se fala sobre a intensidade da dor relatada pelo paciente, encontram-se três classificações principais: I) leve, moderada e intensa; II) fraca, moderada e forte; III) ausente, fraca, moderada, forte e insuportável.

Etiologia da dor

A dor pode ser ter etiologia nos transtornos congênitos ou genéticos; no trauma, cirurgias e/ou queimaduras; em questões infecciosas e/ou parasitárias; pode ser inflamatória; neoplásica; tóxica, metabólica e/ou por irradiação; mecânica e/ou degenerativa; disfuncional e/ou psicológica; e até desconhecida, criptogenética.

A essa classificação foram adicionados outros itens para diversas síndromes, o que gerou a seguinte classificação: síndromes álgicas generalizadas; síndromes álgicas localizadas; dor craniofacial de origem musculoesquelética; lesões do ouvido, nariz e cavidade bucal; cefaleias primárias; dor de origem psicológica da cabeça e da face; dor decorrente de disfunção musculoesquelética das regiões suboccipital e cervical; dor visceral do pescoço; dor de origem neurológica no pescoço, no ombro e na extremidade superior; lesão do plexo braquial; dor nos braços, no ombro e na cabeça; doença dos membros; vascular; colágeno; funcional vasodilatadora; insuficiência arterial; e psicológica.

A intensidade da dor pode ser classificada pela aplicação de diversas escalas uni ou multidimensionais.

Manejo do paciente com dor

Para a abordagem da pessoa com dor, os princípios éticos da beneficência e não-maleficência fornecem um aporte moral ao paciente. A falta de respeito à autonomia do paciente e às escolhas sobre as diversas intervenções analgésicas devem incorporar as preferências do paciente, sempre que possível. Para que se consiga um tratamento da dor satisfatório, o médico deve, primeiramente, reconhecer e avaliar a dor por meio da variedade de instrumentos de avaliação padrão disponibilizados para o profissional. É importante ressaltar que existem alguns grupos (crianças e idosos, por exemplo) que possuem risco aumentado para o tratamento inadequado da dor. Desse modo, é extremamente necessário o cuidado e avaliação atenta da situação.

Conclusão

De modo geral, não há dúvidas de que a dor é muitas vezes uma experiência traumática e com repercussões na personalidade do paciente. A relação do paciente com essas dores produz sentimentos que podem interferir diretamente no processo de recuperação das patologias apresentadas. Qualquer dor, seja ela aguda ou crônica, de causa conhecida ou desconhecida, possui sempre um componente psicológico que varia de pessoa para pessoa e é influenciado por fatores culturais, étnicos, sociais e ambientais. Além disso, os tratamentos devem ser levados a sério, visto que, se aplicados inadequadamente, podem resultar em insegurança, ansiedade e outros sentimentos que agravam o quadro e geram desgaste ao paciente e maior gasto na assistência à saúde.

Autoria: Joana D’arc S. Menezes, graduanda em Medicina.

Instagram pessoal: @joanamenezess

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