A dor é a
razão mais comum para as pessoas procurarem serviços de saúde e, como queixa
apresentada, é responsável por mais de 2/3 das visitas aos departamentos de
emergência.
Por ser um elemento de alerta, a dor capacita
o indivíduo a detectar estímulos físicos, químicos e nocivos prestes a causar
ou que já tenham causado lesões; isso possibilita o desencadeamento de reações
de defesa ou de retirada, assim como a indução de atitudes ou de procedimentos.
De acordo com a International Association for the Study of Pain (2019), “a dor
é uma experiência sensorial e emocional aversiva tipicamente causada por ou
semelhante a uma lesão tecidual real ou potencial” sendo, desse modo, um
produto elaborado da variedade de sinais neurais processados pelo encéfalo.
Fisiologia da dor
Ao abordar a
fisiologia da dor, é preciso compreender o percurso realizado desde o momento
do estímulo até a percepção, a qual irá permitir que a dor seja efetivamente
sentida e percebida na sua localização específica/região. Os mecanismos
fisiológicos da dor envolvem conceitos de sensibilização periférica e
neuroplasticidade na perpetuação da dor, com ação através de mediadores
bioquímicos nas vias nociceptivas. Pode-se estabelecer correlações entre
inflamação, dor e status psicológico. Desse modo, pode-se afirmar que a dor
chega ao córtex cerebral através de cinco fases: I) Transdução; II) Condução;
III) Transmissão; IV) Percepção; V) Modulação.
Transdução
No processo
de transdução, a pele, as estruturas subcutâneas, as articulações e os músculos
da periferia do corpo humano fazem um importante papel por possuírem nociceptores
que, diferentemente dos receptores somatossensoriais, são simplesmente
terminações nervosas livres de neurônios. Nessa transdução, o estímulo nocivo
despolariza o terminal nervoso dos axônios aferentes, presentes nas estruturas
citadas, que gerarão potenciais de ação e serão propagados centralmente. Além
disso, a membrana do nociceptor contém receptores que convertem a energia
térmica, mecânica ou química dos estímulos nocivos em um potencial elétrico
despolarizante.
Condução
Na condução,
o impulso elétrico é levado pelos axônios aferentes até a raiz dorsal da
medula. A condução pode ocorrer por meio de algumas fibras principais
classificadas em 3 grupos de acordo com o diâmetro, o grau de mielinização e a
velocidade da condução. Podendo, desse modo, ser:
- Fibra Aβ – diâmetro
grande, mielinizada, condução rápida; - Fibras Aδ – diâmetro intermediário,
mielinizadas com condução intermediária; - Fibras C – diâmetro pequeno, não
mielinizadas, com velocidade de condução lenta. Até o final da condução, a
pessoa ainda não sente dor.
Transmissão
A transmissão de um impulso libera neurotransmissores que se
ligam a neurônios do corno posterior da medula espinal. Através dos receptores
específicos que a medula possui, fortes estímulos são gerados por esses
neurotransmissores ou por mediadores bioquímicos excitatórios (glutamato,
substância P, fatores de crescimento) e inibitórios (opioides, GABA e glicina),
provenientes de três fontes principais: fibra aferente primária, interneurônios
e fibra descendente.
Percepção
A percepção acontece quando o impulso é percebido como dor
por meio da integração entre os estímulos nocivos com áreas corticais e do
sistema límbico.
Modulação
A modulação da dor possui um valor biológico adaptativo. É
através dela que uma dor pode ser suprimida em situações de lesão ou de ameaça,
em uma reação de luta ou fuga. No ser humano, algumas outras causas podem
também modular a dor, como motivações, crenças, espiritualidade, afetividade,
vínculo, confiança e segurança. Além disso, o sistema modulador tem papel
determinante nas condições dolorosas crônicas. A modulação pode ser por
facilitação, em casos em que a resolução rápida é necessária, e inibição,
quando a dor não é considerada perigosa.
Classificação da dor
A dor é classificada através de cinco itens principais, de acordo com a região acometida, o sistema envolvido, a característica temporal da dor, a intensidade da dor relatada pelo paciente e a etiologia da dor.
Região acometida:
- Cabeça, face e boca;
- Região cervical;
- Ombros e membros superiores;
- Região torácica;
- Região abdominal;
- Coluna lombossacral e cóccix;
- Membros inferiores;
- Região pélvica;
- Região perineal, anal e genital.
Sistema envolvido
Quanto ao
sistema envolvido, a dor pode envolver: o sistema nervoso central, periférico
e/ou neurodegenerativo; os fatores psicológicos e sociais; o sistema respiratório
e/ou cardiovascular; o musculoesquelético e/ou tecido conjuntivo; o sistema cutâneo,
subcutâneo e/ou glandular; o gastrintestinal; o geniturinário e outros órgãos
ou vísceras.
Característica temporal da dor
Quanto à
característica temporal, a dor pode ser classificada como: I) Contínua ou quase
contínua, sem flutuações; II) Contínua com exacerbações; III) Recorrente com
regularidade; IV) Recorrente sem regularidade; V) Paroxística; VI) Combinações.
Intensidade da dor relatada pelo paciente
Quando se
fala sobre a intensidade da dor relatada pelo paciente, encontram-se três
classificações principais: I) leve, moderada e intensa; II) fraca, moderada e
forte; III) ausente, fraca, moderada, forte e insuportável.
Etiologia da dor
A dor pode
ser ter etiologia nos transtornos congênitos ou genéticos; no trauma, cirurgias
e/ou queimaduras; em questões infecciosas e/ou parasitárias; pode ser inflamatória;
neoplásica; tóxica, metabólica e/ou por irradiação; mecânica e/ou degenerativa;
disfuncional e/ou psicológica; e até desconhecida, criptogenética.
A essa
classificação foram adicionados outros itens para diversas síndromes, o que
gerou a seguinte classificação: síndromes álgicas generalizadas; síndromes álgicas
localizadas; dor craniofacial de origem musculoesquelética; lesões do ouvido,
nariz e cavidade bucal; cefaleias primárias; dor de origem psicológica da
cabeça e da face; dor decorrente de disfunção musculoesquelética das regiões suboccipital
e cervical; dor visceral do pescoço; dor de origem neurológica no pescoço, no
ombro e na extremidade superior; lesão do plexo braquial; dor nos braços, no
ombro e na cabeça; doença dos membros; vascular; colágeno; funcional vasodilatadora;
insuficiência arterial; e psicológica.
A
intensidade da dor pode ser classificada pela aplicação de diversas escalas uni
ou multidimensionais.
Manejo do paciente com dor
Para a
abordagem da pessoa com dor, os princípios éticos da beneficência e
não-maleficência fornecem um aporte moral ao paciente. A falta de respeito à
autonomia do paciente e às escolhas sobre as diversas intervenções analgésicas
devem incorporar as preferências do paciente, sempre que possível. Para que se
consiga um tratamento da dor satisfatório, o médico deve, primeiramente,
reconhecer e avaliar a dor por meio da variedade de instrumentos de avaliação
padrão disponibilizados para o profissional. É importante ressaltar que existem
alguns grupos (crianças e idosos, por exemplo) que possuem risco aumentado para
o tratamento inadequado da dor. Desse modo, é extremamente necessário o cuidado
e avaliação atenta da situação.
Conclusão
De modo
geral, não há dúvidas de que a dor é muitas vezes uma experiência traumática e
com repercussões na personalidade do paciente. A relação do paciente com essas
dores produz sentimentos que podem interferir diretamente no processo de
recuperação das patologias apresentadas. Qualquer dor, seja ela aguda ou
crônica, de causa conhecida ou desconhecida, possui sempre um componente
psicológico que varia de pessoa para pessoa e é influenciado por fatores
culturais, étnicos, sociais e ambientais. Além disso, os tratamentos devem ser
levados a sério, visto que, se aplicados inadequadamente, podem resultar em
insegurança, ansiedade e outros sentimentos que agravam o quadro e geram
desgaste ao paciente e maior gasto na assistência à saúde.
Autoria: Joana D’arc S. Menezes, graduanda em Medicina.
Instagram pessoal: @joanamenezess
