Vamos falar hoje sobre o tratamento farmacológico da ansiedade! Ele é baseado em 4 principais classes medicamentosas:
- ISRS e ISRN;
- Agonistas parciais dos receptores de serotonina 5HT1A;
- Benzodiazepínicos;
- Gabapentinóides.
Benzodiazepínicos
Fisiopatologia
GABA é o principal neurotransmissor inibitório, reduzindo a atividade de diversos NT (como os da amígdala e do CETC). O receptor GABA é composto de 4 subunidades e existem 3 principais subtipos (A, B e C). Esses receptores são canais iônicos controlados por ligantes. O neurotransmissor GABA se liga ao seu receptor e promove um influxo de cloro na célula, o que promove relaxamento muscular, indução do sono, diminuição da ansiedade, abortamento e tratamento proliflático de crise convulsiva.
Os agonistas halostéricos (benzodiazepínicos) se ligam a seu sítio e promovem uma frequência maior de abertura do canal iônico acoplado a subunidade do receptor GABA, promovendo um aumento do influxo de cloreto. Ele potencializa o efeito GABA aumentando a frequência de abertura dos canais iônicos.
Os barbitúricos também se ligam a esse receptor, mas eles deixam o canal iônico aberto (e não aumentam a frequência de abertura). Isso promove um influxo maior de cloreto sem o fechamento do canal, o que pode promover um relaxamento muscular muito intenso e não autolimitado, como acontece com os benzodiazepínicos. Muitos pacientes tentam suicídio com fenobarbital. O paciente pode ir a óbito por insuficiência respiratória devido a interrupção das contrações do diafragma pelo relaxamento muscular.
Existe ainda uma prescrição exagerada de Clonazepam (Rivotril) no Brasil. Apesar de ser uma droga excelente nas crises, o seu manejo é cuidadoso.
Alprazolam (Frontal)
- Apresenta 1 única via de metabolização. A depender da metabolização do indivíduo (idoso, hepatopata), pode necessitar de dose mais altas (perceba que doses elevadas não necessariamente estão relacionadas a quadros mais graves da doença);
- Início de ação: 0,7 a 2,1h (cerca de 1h);
- Metabolização hepática (CYP3A4) e excreção renal;
- Apresentações: 0,25mg, 0,5mg (liberação prolongada), 1mg, 2mg. A formulação sublingual não existe mais no Brasil.
Clonazepam (Rivotril)
- Pico plasmático: 1 a 3h;
- Meia vida: 20 a 40h (pode aumentar em idosos devido a lentificação da metabolização);
- Metabolização hepática (atentar para paciente hepatopata).
- Apresentação: 0,25mg SL, 0,5mg e 2mg VO. Frasco 20ml – gotas (2,5mg/ml) VO.
Diazepam (Validum)
- Se transforma em 3 fármacos ativo e cada um deles apresenta um pico e uma meia vida diferente.
- Meia vida: 3 horas.
- Dose proporcional: 10 mg do Diazepam é menos incisivo é de 2 mg de clonazepam. A equivalência é: 2mg de clonazepam = 20 / 25 mg do Diazepam.
- Metabolização renal.
- Apresenta uma forma injetável, que quando feita IM tem uma liberação errática. Deve ser utilizada de forma IV.
Outros: Lorazepam (lorax).
Riscos de uso crônico
- Dependência: 50% dos pacientes que usam por mais de 1 ano chegam a usar por 5 a 10 anos;
- Tolerância: ocorre uma redução da sensibilidade do receptor GABA. A tolerância ocorre principalmente em relação aos efeitos hipnóticos e sono e menos em relação aos efeitos ansiolíticos;
- Aumento da taxa de mortalidade do idoso, devido ao risco de queda;
- Alterações cognitivas agudas. Ainda não é consenso sobre aumento de transtornos neurocognitivos a longo prazo.
Efeitos Adversos
- Sonolência excessiva diurna (“ressaca”);
- Piora da coordenação motora fina;
- Hipomnésia de fixação e amnésia anterógrafa (alterações cognitivas agudas);
- Tonturas e zumbidos;
- Quedas e fraturas;
- Reação paradoxal: comum em deficientes mentais, idosos e crianças. ocorre agitação, excitação, agressividade e desibinição após o uso de benzodiazepínicos;
- Idosos: maior risco de interações medicamentosas, piora do desempenho psicomotor e cognitivo e risco de acidentes de trânsito e domésticos.
Gabapentinoides (Anticonvulsivantes)
Os principais são: GABAPENTINA E PREGABALINA. A pregabalina é o principal anticonvulsivante, que pode ser utilizada na fibromialgia e em monoterapia em alguns casos de ansiedade (uso em transtorno bipolar). Eles bloqueiam a liberação de glutamato quando a neurotransmissãoo é excessiva (na amigdala e nos circuitos do córtex).
Agonistas Parciais De 5HT1A (APS)
Se ligam aos receptores serotoninérgicos 5HT1A, aumentando a atividade serotoninérigca na fenda pós-sináptica. A ação agonista parcial promove efeitos relacionados a diminuição do medo (amigdala) e preocupação (córtex pré-frontal, estriado e tálamo). O principal medicamento é a buspirona (ansitec). Pode ser utilizado para potencializar o tratamento antidepressivo com sintomas de ansiedade.
Perguntas Frequentes:
1 – Quais as 4 principais classes medicamentosas do tratamento farmacológico da ansiedade?
ISRS e ISRN; Agonistas parciais dos receptores de serotonina 5HT1A; Benzodiazepínicos; Gabapentinóides.
2 – Qual é o mecanismo de ação dos benzodiazepínicos?
Os agonistas halostéricos (benzodiazepínicos) se ligam a seu sítio e promovem uma frequência maior de abertura do canal iônico acoplado a subunidade do receptor GABA, promovendo um aumento do influxo de cloreto. Ele potencializa o efeito GABA aumentando a frequência de abertura dos canais iônicos.
3 – Qual é o principal risco do uso crônico de benzodiazepínicos?
Dependência: 50% dos pacientes que usam por mais de 1 ano chegam a usar por 5 a 10 anos.
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