Urgência e Emergência

Trauma Abdominal: resumo e mapa mental | Ligas

Trauma Abdominal: resumo e mapa mental | Ligas

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Introdução:

A lesão abdominal não reconhecida é uma das principais causas de morte evitável nos pacientes com trauma. Tais mortes são resultado da perda massiva de sangue por lesões penetrantes ou fechadas e no sistema pré-hospitalar essa dificuldade se dá devido aos recursos diagnósticos limitados. Nesse sentido, o PHTLS 9ª edição adota que qualquer paciente com choque de origem desconhecida após sofrer um trauma no tronco deve ser considerado como portador de hemorragia intra-abdominal até que se prove o contrário, posto que os sinais e sintomas costumam ser tardios e difíceis de identificar, sobretudo, em pacientes com nível de consciência alterado por álcool, drogas ou lesão cerebral traumática (LCT). Nesse sentido, a preocupação imediata diante de uma situação de trauma abdominal é reconhecer a probabilidade da lesão, tratar os achados clínicos e transportar rapidamente para a unidade de saúde apropriada.

Noções anatômicas:

imagem de trauma abdominal mostrando os orgãos que ocupam o abdômem
Figura 11-5. PHTLS. 9º ED.

Para avaliar o paciente, o abdome é dividido inicialmente em 4 quadrantes, traçando-se duas linhas imaginárias: uma medial, entre a ponta do apêndice xifoide até a sínfise púbica, e a outra perpendicular a essa no nível do umbigo. Importante salientar que o conhecimento dos pontos de referência anatômica é importante por haver correlação entre a localização do órgão e a resposta da dor. Nesse sentido, o quadrante superior direito inclui o fígado e a vesícula biliar; o quadrante superior esquerdo contém o baço e o estômago; e os quadrantes inferiores direito e esquerdo contém, principalmente, intestinos, ureteres distais e, nas mulheres, ovários.

Somado a isso, dividir os órgãos abdominais em vísceras ocas, sólidos e vasculares (vasos sanguíneos) ajuda a explicar as manifestações das lesões nessas estruturas. Nessa perspectiva, quando um paciente sofre lesão, os órgãos sólidos (fígado, baço) e os vasos sanguíneos (aorta, veia cava) sangram, enquanto as vísceras ocas (intestinos, vesícula biliar, bexiga) fundamentalmente extravasam seu conteúdo na cavidade peritoneal ou no espaço retroperitoneal. Insta salientar que vísceras ocas também sangram, mas não de forma tão protusa.

Conceito de Trauma Abdominal:

Lesão física na região do abdome que pode atingir órgãos e vísceras dessa região, bem como comprometer estruturas adjacentes. Tal lesão pode ser penetrante ou fechada, sendo este último o mais comum.

Fisiopatologia:

Lesão Penetrante corresponde a uma situação na qual o abdome é acometido por um objeto contundente (arma de fogo ou branca) ou quando há alguma abertura que permita a comunicação entre a cavidade interna e o meio externo, que pode ocorrer em situações de empalamento, por exemplo. Nesse tipo de lesão, o órgão mais frequentemente atingido é o fígado devido à sua posição e extensão no abdome.

Lesão Fechada: Corresponde a uma situação na qual o abdome é lesado sem que haja contato da região interna do corpo com o ambiente externo ou quando há lesão de estruturas abdominais sem a presença de um objeto contundente penetrando na região. Nesse tipo de lesão, os órgãos podem ser comprometidos por forças de compressão ou cisalhamento. Por compressão, os órgãos do abdome são esmagados entre objetos sólidos como entre o volante e a coluna vertebral. As forças de cisalhamento, por sua vez, geram ruptura dos órgãos sólidos ou dos vasos sanguíneos na cavidade devido às forças de esgarçamento exercidas contra seu ligamento de sustentação. O baço, por ser um órgão friável, é bastante acometido nesse tipo de lesão.

Avaliação da cena:

A avaliação da cena deve ser voltada para colher dados importantes da vítima, familiares ou testemunhas sobre o ocorrido para relatar no prontuário e entregar à instituição recebedora. A presença de dor no abdome nunca deve ser desprezada e a sua inspeção pode evidenciar mecanismos de lesões como equimoses, eviscerações, distensão do abdome, dentre outros. Como normalmente o tratamento das vítimas de trauma abdominal é cirúrgico, o transporte rápido é crucial.

Exame Físico:

– Primário: Numa avaliação primária (XABCDE), as lesões abdominais costumam apresentar anormalidades, principalmente, nos aspectos da respiração e circulação. E, ao menos que haja lesões associadas, o paciente vítima de trauma abdominal apresenta via aérea pérvia. Desta forma, o indicador mais evidente de sangramento intra-abdominal é a presença de choque hipovolêmico de origem desconhecida. Nessa perspectiva, indicativos comuns são choque por hemorragia intra-abdominal variando desde taquicardia leve, com poucos achados, até taquicardia grave, hipotensão marcada, pele pálida, fria e pegajosa.

– Secundário: No exame secundário, o abdome deve ser analisado com mais detalhes e deve envolver principalmente a inspeção e palpação da região abdominal.

  • Inspeção:  o abdome é examinado quanto à presença de lesões de tecidos moles e distensão, sendo a lesão de trauma abdominal suspeitada quando é observado trauma de tecidos moles sobre o abdome, flancos ou dorso. Nessa etapa, o contorno do abdome deve ser observado, avaliando-se se está plano ou distendido.

 “O sinal do cinto e segurança”, por exemplo, o qual tem uma alta incidência em pacientes pediátricos, indica que foi aplicada uma força significativa ao abdome como resultado de desaceleração súbita e, em geral, esse tipo de lesão atinge intestino e mesentério. Insta salientar que sinais como Grey-Turner (equimose envolvendo os flancos) e Cullen (equimose ao redor do umbigo) são sinais tardios e podem não ser observados nas primeiras horas da lesão.

  • Palpação:

A palpação do abdome é realizada para identificar áreas de dor. Essa palpação deve começar de uma região em que o paciente não refira dor e, em seguida, palpa-se cada um dos quadrantes do abdome e observa a reação do paciente quanto à defesa voluntária (tensiona os músculos abdominais na região), defesa involuntária (rigidez ou espasmos em resposta a peritonite) e dor à descompressão. Mas atenção, a palpação precisa ser cuidadosa para evitar agravar alguma lesão associada.

Durante a ausculta da região abdominal, avaliam-se os ruídos da região, apesar de não ser uma ferramenta útil numa avaliação pré-hospitalar, pois não se deve “perder tempo” tentando determinar presença ou ausência de sons, haja vista que não irá alterar o manejo do paciente. Porém, se forem encontrados ruídos intestinais sobre o tórax durante a ausculta pulmonar, deve-se considerar a presença de ruptura diafragmática.

  • Percussão:

A percussão do abdome, assim como mencionado na ausculta, caso revele som timpânico ou maciço não altera o manejo pré-hospitalar e pode ter sido gasto um tempo valioso.

Manejo Geral:

O manejo pré-hospitalar em pacientes com trauma abdominal corresponde ao reconhecimento da possível presença de lesão e o transporte rápido e adequado para a instituição mais próxima com capacidade de atendimento do paciente. Nesse sentido, as alterações das funções vitais identificadas na avaliação primária são abordadas durante o transporte.

Administra-se oxigênio suplementar para manter a saturação em 94% ou mais e a hemorragia externa é controlada com pressão direta ou curativo compressivo. Além disso, durante o transporte deve ser obtido um acesso venoso e a decisão de realizar a reposição de solução cristaloide durante o trajeto depende da apresentação clínica do paciente, sendo que o trauma abdominal representa uma das principais situações em que está indicada reposição volêmica adequada. Por fim, insta salientar que o ácido tranexâmico (TXA), medicamento estabilizador de coágulos, começou a ganhar espaço no ambiente pré-hospitalar. Ele atua ligando-se ao plasminogênio e impedindo que ele se transforme em plasmina, evitando a ruptura da fibrina em coágulos.

Manejo de Lesões Específicas:

  • Empalamento de objetos: Deve-se expor a lesão à procura de algum corpo estranho, sem remover os objetos, e estabilizar esse com curativo, sem quebrar ou deslocar, a fim de evitar oscilação no transporte. Além disso, nessas situações o abdome não deve ser palpado e nem percutido para evitar lesões adicionais.
  • Evisceração: Nesses casos, uma parte do intestino ou de outro órgão abdominal é deslocada através de um ferimento aberto e faz protrusão para fora da cavidade abdominal, sendo que o Omento é o tecido mais comumente eviscerado. Nessas situações, a víscera deve ser mantida na superfície ou em protrusão conforme foi encontrada e os esforços terapêuticos devem estar voltados para proteção desse segmento exposto. Nesse sentido, o conteúdo abdominal eviscerado deve ser coberto com compressas limpas ou estéreis, umedecidas em solução salina como soro fisiológico.
  • Pacientes obstétricas: A gravidez provoca alterações anatômicas e fisiológicas nos sistemas e podem afetar os padrões de lesões vistos. Durante a avaliação, a gestação não altera a via aérea da mulher, mas pode ocorrer disfunção respiratória significativa, sobretudo pacientes do terceiro trimestre quando em posição supina. Nesse sentido, o posicionamento da gestante em decúbito lateral esquerdo (caso excluído dano na coluna cervical) ajuda a deslocar o útero da veia cava inferior e melhorar o retorno venoso para o coração, restaurando a pressão arterial.

Em geral, a condição do feto dependerá da condição da mulher, porém, o feto pode estar em perigo, enquanto a condição e os sinais vitais da mãe parecem hemodinamicamente normais, posto que o corpo, em situações de descompensação, desvia o sangue para órgãos vitais. Em vista disso, no caso de uma gestante em lesão, a sobrevida do feto é mais bem garantida caso haja a manutenção da estabilidade materna. Nessas situações, a prioridade é manter a via aérea pérvia e sustentar a função respiratória. Deve-se administrar oxigênio suficiente para manter uma oximetria de pulso de 95% ou mais. Além disso, não deve haver demora no transporte da gestante com trauma, mesmo se suspeita-se apenas de lesões menores, sendo que a instituição adequada para transporte dessa paciente é um centro de trauma com capacidade cirúrgica e obstétrica disponível.

Autores, revisores e orientadores:

LIGA ACADÊMICA DE EMERGÊNCIA PRÉ-HOSPITALARES (LAEPH)

Instagram da liga: @laephbahiana

Autor(a): Laís Pinho Cruz – @laispruz

Co-autor(a): Vanessa Brito Ramos – @britonessa

Revisor(a): Maria Beatriz Neves de Souza Costa – @quick.med

Orientador(a): Epaminondas Mendes Junior, Tauá Vieira Bahia, Iura Gonzalez Nogueira Alves, Ivan Mattos Paiva Filho

Referências:

PHTLS Atendimento Pré-Hospitalar ao Traumatizado,  Ed 2020.

BLS. SUPORTE BÁSICO DE VIDA: primeiro atendimento especializado na emergência para profissionais de saúde. Barueri, São Paulo: Manoli, 2011.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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