As úlceras crônicas em membros inferiores são um grave problema de saúde pública, afetando a capacidade funcional e a qualidade de vida de 3-5% da população com idade superior a 65 anos, de acordo com Cruz et al.
Define-se por úlcera: a descontinuidade da regularidade cutânea, podendo atingir o tecido celular subcutâneo e os tecidos adjacentes e subjacentes. As etiologias são variadas, em sua grande maioria provenientes de Insuficiência Venosa Crônica (IVC), contudo, podendo também ser decorrente de problemas arteriais, neuropáticos, vasculites e, o tema principal deste texto, as hipertensivas.
Definição
A Úlcera de Martorell, descrita primeiramente em 1945 pelo cardiologista espanhol Fernando Martorell como “Úlceras supramaleolares por arteriolite em grandes hipertensos” é uma complicação pouco frequente encontrada em pacientes com hipertensão arterial, fundamentalmente diastólica, com os níveis pressóricos descontrolados por um longo período.
É caracterizada por ser inicialmente discreta, apresentar crescimento rápido, progressivo e localizar-se na região látero-dorsal do terço distal do membro inferior. Ademais, é extremamente dolorosa, não havendo relação de proporção entre o tamanho da lesão e a dor referida.
Tal ulceração faz-se mais comum no sexo feminino, entre a quinta e a sexta décadas de vida. Constitui-se de difícil diagnóstico e tratamento, muitas vezes subdiagnosticadas e tratadas erroneamente, sendo, frequentemente, confundida com o Pioderma Gangrenoso.
Fisiopatologia
As alterações histológicas provocadas pela hipertensão arterial arrastada, associada ao controle ineficiente dos níveis pressóricos, são a base fisiopatológica desse tipo de úlcera.
Essas transformações são responsáveis em acarretar um suprimento sanguíneo ineficiente para as extremidades dos membros inferiores, acarretando em isquemia e, por fim, em necrose tecidual.
O fator desencadeante da ulceração é a ocorrência de algum dano na pele, como arranhões e pequenos cortes. Esses, muitas das vezes, são inadvertidos e não recordados pelo paciente.
Em consequência do inadequado suprimento de sangue oxigenado nessas regiões, o organismo se torna incapaz de estabelecer a boa recuperação da pele nessas situações nas quais ocorrem traumas cutâneos, fazendo-se arrastar o tempo de cicatrização da lesão e servindo como porta de entrada para infecções secundárias.
Análise Histológica
O aumento da resistência vascular periférica é derivado da diminuição do diâmetro do lúmen das arteríolas, decorrente de hiperplasia da camada íntima e hipertrofia da camada média. Aliado a isso, perde-se a vasodilatação compensatória da rede capilar dérmica.
Ademais, pode-se encontrar deposição de material proteico com aspecto hialino entre o endotélio e a camada média, conhecido como Hialinose Arteriolar.
Esses achados são comuns em órgãos afetados pela hipertensão arterial, fazendo-se, então, a correlação desse tipo de úlcera com a hipertensão arterial de longa data não controlada.
Quadro Clínico
A Úlcera de Martorell é representada por lesões papulares ou maculares que irão se transformar em uma úlcera arredondada com bordas necróticas, de 2 a 5 cm de diâmetro. Na pele perilesional pode-se encontrar cianose e eritema.
Um dos aspectos que a diferencia das demais ulceras é o fato da lesão ser profunda, de pequeno tamanho, com borda regular e rasa. Por exemplo, nas úlceras venosas, as lesões são superficiais, extensas, com bordas irregulares e elevadas, devido a presença de edema.
Fonte: Sociedad de Flebología y Linfología Bonaerense
Ao exame físico, diferentemente das úlceras de origem arterial, na Úlcera de Martorell, os pulsos periféricos (Pedioso e Tibial Posterior) estão presentes.
A queixa dolorosa não está relacionada ao tamanho da lesão, de modo que os pacientes referem grande dor mesmo quando a ulceração está com pequenas dimensões. Contudo, por ser advinda de um acometimento arteriolar, os pacientes não apresentam claudicação nem piora com a elevação do membro, tampouco há diminuição da queixa ao repouso.
Em mais de 50% dos pacientes há uma característica simetria bilateral, com o membro colateral apresentando uma lesão pigmentada.
Diagnóstico
O diagnóstico da Úlcera de Martorell é clínico e de exclusão!
Os achados semiológicos característicos são: lesão intensamente dolorosa/necrótica em face látero-dorsal do terço inferior da perna, sem relação dor x tamanho da lesão, associada ao quadro de hipertensão arterial diastólica descontrolada.
A Ultrassonografia Doppler pode ser utilizada para afastar demais patologias, como a presença de comprometimento macrovascular (Insuficiência Arterial ou Venosa), a qual fala a favor de úlceras decorrentes de outras etiologias.
O exame Anatomopatológico pode ser usado para se excluir, por exemplo, o diagnóstico de Vasculites Necrotizantes, Arteriopatia Periférica e de Calcifilaxia.
Com esse exame, espera-se encontrar lesões obstrutivas arterioscleróticasnas arteríolas do tecido subcutâneo, com inversão da proporção parede x lúmen, decorrente de hiperplasia da camada íntima e hipertrofia da camada média. Ademais, pode-se encontrar hialinose das arteríolas, decorrente de depósito proteico.
Diagnósticos Diferenciais
Várias são as patologias que devem ser consideradas diagnósticos diferenciais para a Úlcera de Martorell, contudo, a principal afecção a ser afastada é o Pioderma Gangrenoso. Apesar de alguns sinais clínicos que os diferenciam, muitas vezes essa distinção é difícil e requer a realização de biópsia.
Os pacientes com Pioderma Gangrenoso apresentam, usualmente, antecedentes de doença inflamatória intestinal, ulcerações menos dolorosas e mais profundas, além de não apresentarem a localização e o formato típicos da Úlcera de Martorell.
Faz-se de suma importância saber diferenciar essas duas entidades, uma vez que, o tratamento é drasticamente diferente. O protocolo imunossupressor que essa última requer, pode colocar os pacientes que não se beneficiam dele em risco de sepse.
Tratamento
Diferentemente das úlceras de origem venosa, causadas pela estase sanguínea decorrente da incapacidade venosa em realizar o adequado retorno sanguíneo dos membros inferiores para as câmaras cardíacas, as úlceras de Martorell não podem ser tratadas por meio de Escleroterapia com espuma de Polidocanol.
O principal método de prevenção e terapêutica das Úlceras de Martorell é o estrito controle dos níveis da pressão arterial. Medidas não medicamentosas, como a suspensão do tabagismo e precauções para evitar novos sítios de lesões cutâneas, mostram-se importantes e devem ser ações auxiliares ao tratamento farmacológico.
O tratamento de escolha para a maioria das úlceras deve ser conservador e em regime ambulatorial, usando-se medicamentos vasodilatadores e analgésicos opioides, visando o controle da pressão arterial e dos estímulos dolorosos.
Para alguns pesquisadores, as úlceras com mais de 4 cm devem ser tratadas de modo cirúrgico, com a confecção de enxertos cutâneos.
Atenção à escolha dos medicamentos, por exemplo, os fármacos betabloqueadores com ação agonista nos receptores alfa periféricos (p.ex. Atenolol) devem ser evitados, pois causam como efeito colateral a vasoconstrição marginal, dificultando ainda mais o fluxo sanguíneo, resultando em piora da lesão.
A primeira opção são os betabloqueadores com ação antagonista n1-adrenérgica, com propriedades vasodilatadoras na rede vascular periférica, tal como o Carvedilol.
A meta dos índices pressóricos deve ser a manutenção dos níveis diastólicos abaixo de 100 mmHg. É sabido que não há evolução favorável do quadro quando não há otimização dos índices pressóricos, mesmo com a terapêutica vasodilatadora em dose plena.
Para o controle da dor deve ser feita uma associação de opioides sintéticos e fármacos para dor neuropática (p.ex. Pregabalina).
Os curativos devem ser trocados duas vezes ao dia, sempre realizando lavado com solução fisiológica e colocando antibióticos e anestésicos, se necessário.
A lesão é refratária a terapias mais agressivas. O Debridamento Cirúrgico pode resultar em “Fenômeno de Patergia”, caracterizado por hiper-reatividade cutânea. Resultando em avanço da extensão da lesão, devido: a ação isquêmica, a incapacidade do organismo em estabelecer um mecanismo de defesa bacteriológica e a uma resposta adequada ao trauma mecânico gerado pela abordagem.
Autor: Rafael Nôvo Guerreiro – Universidade Federal do Pará (UFPA)
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
Causas Infrequentes de Úlceras de Perna.https://www.researchgate.net/publication/341303727_CAUSAS_INFREQUENTES_DE_ULCERAS_DE_PERNA_E_A_SUA_ABORDAGEM
Integridade da pele prejudicada: identificando e diferenciando uma úlcera arterial e uma venosa.https://periodicos.uem.br/ojs/index.php/CiencCuidSaude/article/view/5521/3511
Úlcera de Martorell. Flebologia y Linfologia / Lecturas Vasculares. http://www.sflb.com.ar/revista/2009_04_12-05.pdf
Úlcera de Martorell: análise epidemiológica e clínica em Diabetes tipo2. https://rsc.revistas.ufcg.edu.br/index.php/rsc/article/view/163
Úlcera de Martorell: complicacióninfrecuente de lahipertensión de larga evolución. https://www.elsevier.es/en-revista-hipertension-riesgo-vascular-67-articulo-ulcera-martorell-complicacion-infrecuente-hipertension-S1889183711001541
Úlcera hipertensiva de Martorell. Excelente respuesta terapêutica a vasodilatadores. https://pt.slideshare.net/jaranda57/ulcera-de-martorell-atd-2014
