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Vida real: Como aplicar a Medicina baseada em evidências no Pronto-Socorro?

Vida real: Como aplicar a Medicina baseada em evidências no Pronto-Socorro?

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Sanar Pós Graduação

11 min há 161 dias

Medicina Baseada em Evidências (MBE), diz respeito à uma teoria que se traduz em prática: tomar como conduta médica somente aquilo que é respaldado cientificamente por métodos exaustivos e com nível significativo de evidências, dentro da visão clínica do profissional.

Todo paciente deve ser analisado clinicamente (a clínica é soberana): suas queixas, seus sinais e seu passado médico e social. A partir dessas informações, o médico deve elaborar a hipótese diagnóstica.

Abaixo segue um caso para ilustrar a importância da Medicina baseada em Evidências.

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Caso clínico 1

HDA: Xandy, homem de 38 anos, procurou o PA por dor torácica que piorava à movimentação e à palpação de um ponto bem localizado do tórax. O médico, que recentemente fora surpreendido por um TEP em um paciente que tinha clínica pouco usual, decidiu que para todas as dores inespecíficas, faria protocolo TEP. O laudo foi positivo para TEP.

HPP: Nada

Hábitos: NDN

Sabendo que a sensibilidade da AngioTC é de 90% e a especificidade é de 92%, qual a chance de esse resultado ser falso positivo?

A) 8%

B) 10%

C) 74%

D) Achei que exame positivo era sempre verdadeiro

Entenda o que é Razão de Verossimilhança e logo, logo você encontrará a resposta correta da questão. Fique tranquilo(a)!

O que é Razão de Verossimilhança (RV)?

A RV é uma medida muito útil na precisão diagnóstica. De forma simplificada, ela diz o quanto é mais provável ter o resultado do teste em particular em indivíduos com a doença do que naqueles sem a doença. Quando ambas as probabilidades são iguais, tal teste é de nenhum valor e sua RV = 1.

A RV para testes com resultados positivos (RV +) aponta como mais provável que um teste com um resultado positivo possa ocorrer em indivíduos com a doença, em comparação com os que não têm a doença (RV+ = sensibilidade/(1-especificidade). Quanto maior for a RV+, mais o teste é indicativo da doença.

Bons testes de diagnóstico têm uma RV+ > 10 e o seu resultado positivo tem contribuição significativa para o diagnóstico.

A RV- representa a razão entre a probabilidade de um resultado negativo ocorrer em indivíduos com a doença, para a probabilidade de que o mesmo resultado ocorra em indivíduos sem a doença (RV = (1 sensibilidade)/especificidade). A RV- mostra a chance de um teste normal ocorrer em um paciente com a doença, do que em um indivíduo sem doença.

A RV- é geralmente menor que 1, porque é menos provável que o resultado de teste negativo ocorra em indivíduos com a doença do que em indivíduos sem doença. Bons testes de diagnóstico têm RV- < 0,1.

Como fazer uma boa análise clínica?

  • Passo 1: Identifique o problema (queixa principal)
  • Passo 2: elabore e organize as hipóteses nas seguintes classes
    • Hipótese principal: Qual o diagnóstico mais provável baseado na prevalência dessa queixa?
    • “Não posso deixar passar”: Quais diagnósticos podem levar à morte e, mesmo com menor probabilidade, preciso investigar?
    • Hipóteses adicionais: Quais outros diagnósticos vieram à minha cabeça?
  • Passo 3: Teste as suas hipóteses
    • Aplique um exame físico ou adicional à queixa do paciente
    • Razão de Verossimilhança
  • Passo 4: Reorganize as hipóteses baseado na probabilidade pós-teste
    • Alta o suficiente: TRATAMENTO
    • Baixa o suficiente: EXCLUSÃO
  • Passo 5: Teste as novas hipóteses sob a luz das novas evidências

Resposta do caso 1

Vamos aplicar o que aprendemos?

Passo 1:

  • Queixa principal: Dor torácica inespecífica
  • Paciente sem fatores de risco
  • O Score de Wells do Xandy foi de 0: baixa probabilidade pré-teste: 3%

Passo 2:

Elabore as hipóteses diagnósticas

  • Hipótese principal: dor musculoesquelética?
  • “Não posso deixar passar”: IAM, pericardite, dissecção aguda de aorta, TEP, pneumotórax?
  • Hipóteses adicionais: Dor torácica gastroesofageana? Psico-emocional?

Passo 3:

  • Teste as suas hipóteses clinicamente
  • Anamnese detalhada e exame físico
  • No TEP, existe o Escore de Wells

Razão de Verossimilhança

RV+ e RV- da AngioTC para TEP

  • RV+: chance de um teste ser verdadeiro-positivo ao invés de falso-negativo
    • RV+: 11,25
  • RV-: chance de um teste ser falso-negativo ao invés de verdadeiro negativo
    • RV-: 0,11
Imagem

Passo 3:

Utilize o Nomograma de Fagan.

O nomograma aponta a probabilidade pós-teste de Xandy ter TEP, tendo angioTC positiva: 26%.

Passo 4:

  • Reorganize as hipóteses sob a luz dos novos dados
  • Essa é a beleza do raciocínio bayesiano
  • Os dados se retroalimentam
  • A nova probabilidade pós-teste é 26% (após a Angio-TC)
  • Hipótese principal: TEP
Imagem

Resposta da questão 1: letra c) 74%

Voltamos ao passo 3:

  • Teste as suas hipóteses clinicamente
  • Como esse paciente tem uma alta chance de ser falso-positivo, vale a pena descartar
  • O D-dímero, por ser muito sensível (97%), tem uma ótima RV-
    • RV-:0,08

Após realizar um d-dímero em Xandy (Sen: 97%, Esp: 40%, RV+1,6, RV- 0,08), com resultado negativo, a probabilidade pós-teste da doença caiu de novo para 2,6%.

Existem alguns sites que ajudam a fazer o cálculo, como esse aqui: https://calculator.testingwisely.com/playground/3/90/92/positive

O que fazer agora?

A) Desculpa, eu achava que todos os exames do mundo eram verdadeiros. Preciso de um tempo para me recuperar.

B) Alta para Xandy

C) O d-dímero é bom para pacientes de baixo risco, TC positiva já virou alto risco. Não deveria ter sido feito.

D) Pedir nova TC

Resposta: Alta para Xandy!

Caso 2 – “Doutor, essa dor no meu peito não é normal”

HDA: Motorista de uber do sexo masculino com 53 anos dá entrada no PA com dor torácica que irradia para ambos os membros. Essa dor se iniciou quando estava em repouso assistindo ao Bem Estar, há 01 hora. E segue presente.

HPP: HAS (Losartana)

Hábitos: NDN

Se o ECG desse paciente for normal, qual o próximo passo?

A)Seriar ECGs

B) Troponina de urgência

C) Raio-x de tórax

Comentário

Como o paciente tem dor torácica contínua e ECG com equivalente isquêmico, o correto é realizar ECG seriados, pois a troponina demora para obter o resultado.

Resposta: letra A)

Passo 1

Identifique o problema

  • Dor torácica típica
  • Paciente com fatores de risco
  • 25% das dores torácicas que chegam ao PA têm alguma isquemia em algum exame

Passo 2

Elabore as hipóteses diagnósticas

  • Hipótese principal: oclusão coronária aguda
  • “Não posso deixar passar”: dissecção de aorta, TEP
  • Hipóteses adicionais: sofrimento isquêmico miocárdico não oclusivo, dor musculoesquelética, psicogênica.

Passo 3

Teste as suas hipóteses clinicamente

  • Anamnese detalhada e exame físico
  • A dor que ele referiu foi irradiando para os dois braços
    • Esse achado tem uma RV+ de 9,7

•Utilize o Nomograma de Fagan

•A chance de ser uma oclusão coronária aguda é, agora, de 76%

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Oclusão Coronária Aguda

  • Até 30% de falsos negativos (sem supra)
  • Onda T hiper aguda
  • Dor refratária

Caso 3 – “Doutor, tem um paciente lá fora quebrando tudo”

HDA: Homem de 47 anos extremamente agitado e agressivo por intensa dor torácica. Está sudoreico.

HPP: HAS (Losartan 100, amlodipino 10, espironolactona 25, clortalidona 25, atenolol 100)

Hábitos: Fuma 1 maço de cigarros por dia

Dissecção aguda de aorta e RV

Dado clinicoRazão de verossimilhança positiva ou negativa
História de HAS1,6 / 0,5
Dor súbita1,6 / 0,3
Déficit de pulso5,7 / 0,7
Sopro diastólico1,4 / 0,9
Aorta alargada2,0 / 0,3

Raciocínio clínico para elaborar a hipótese de dissecção aguda de aorta

Fatores de risco da dissecção aguda de aorta

Como afastar a dissecção aguda de aorta (DAA)

Se o paciente não tem fator de risco ou tem 1 fator de risco  com d-dímero < 500, a DAA é praticamente descartada, pois a razão de verossimilhança negativa é 0,02 (simplificando: é dividido por 50 a chance de ser dissecção).

No entanto, não tem como dar o diagnostico de dissecção a partir do d-dímero, pois a razão de verossimilhança é 1,22 (simplificando: a RV não tem valor).

Take home messages

  • Somos uma tábua rasa, mas à medida que aprendemos novos dados, precisamos comparar com os dados já existentes
  • Precisamos aprender a pensar em probabilidades
  • Sensibilidade e especificidade, sozinhas, não são úteis para a interpretação de exames
  • O nomograma de Fagan é uma ferramenta de fácil utilização

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Referências:

  • Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, ehz405, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405
  • Borges, L S. Medidas de Acurácia Diagnóstica na Pesquisa Cardiovascular. International Journal os Cardiovascular Sciences: 2016.
  • Hiratzka et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease. American Heart Association journals, 2010
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