A anemia falciforme corresponde a uma doença hemolítica e hereditária,
caracterizada pela alteração nos eritrócitos, células vermelhas do sangue. Essa
alteração deixa as hemácias com o formato de foice. Essa patologia apresenta
uma maior incidência em indivíduos afrodescendentes, mas no Brasil também pode
ser observada em pessoas brancas e pardas.
Fisiopatologia
A doença falciforme é causada devido a uma mutação do Gene da cadeia Beta-globina,
produzindo a Hemoglobina S (Hb S). Quando essa hemoglobina está num ambiente
com baixas quantidades de oxigênio, ou em meio ácido com o pH reduzido, ou em
temperaturas elevadas, ela sofre polimerização alterando sua forma para o
formato de foice denominado de Depranocito.
O processo de polimerização é ocasionado devido a troca do aminoácido
Glutamato, o qual apresenta alta afinidade por água (hidrofílico) e é polar,
pelo aminoácido Valina, hidrofóbico (pouca afinidade com água) e apolar. Essa
troca na posição 6 da cadeia beta leva à formação de polímeros insolúveis que
“dobram” a hemoglobina.
Com a alteração da forma, a hemácia perde quase que totalmente sua
capacidade de redução, o que dificulta a passagem pela microcirculação. O
processo de falcização inicialmente é reversível caso haja uma reoxigenação; a
repetição do processo leva a danos na membrana da hemácia,e isso torna a forma
de foice irreversível.
O efeito de vaso-oclusão em maioria das vezes ocorre na microcirculação, mas também pode afetar grandes artérias, principalmente nos pulmões e cérebro. Esse evento começa por meio das hemácias fragilizadas as quais promovem a liberação de uma hemoglobina intravascular. Em seguida, há dano e ativação das células endoteliais vasculares, que leva a uma resposta inflamatória local. Por fim esse processo promove a adesão de células brancas e vermelhas na parede do vaso, levando à vasoconstrição, reduzindo o fluxo sanguíneo e a vasoclusão pela deposição de células e hemácias.
2.1 Herança genética
O padrão genético mais característico envolvido na anemia falciforme é o de homozigose recessiva (hemoglobina SS) para o gene βS. Essa alteração genética é a forma mais grave, em que há quase que ausência total da hemoglobina normal (Hb A) e o aumento da hemoglobina fetal (Hb F). O padrão de heterozigose para hemoglobina S corresponde ao Traço talassêmico, o que não causa muitas alterações morfológicas nas hemácias. Esses pacientes estão relacionados a algumas complicações renais como hematúria, redução da capacidade de concentrar urina e alta incidência de infecções urinárias em gestantes. Outras complicações de heterozigose envolvem: falcização durante procedimento cirúrgicos; glaucoma agudo após sangramento intraocular; infarto esplênico; elevado risco para trombose venosa profunda; e maior incidência de carcinoma medular renal. Outras heranças genéticas são: hemoglobinopatia SC, S/β – talassemia, S/β0 – talassemia e S/β+ – talassemia.
Diagnóstico
O diagnóstico da anemia falciforme muitas das vezes, senão sempre, é
realizado por meio do Teste de Triagem Neonatal (Teste do pezinho). Esse teste
é feito entre o 3° e o 5° dia de vida do recém-nascido, sendo feito sempre
depois de 48 horas após a amamentação até 1 mês de vida.
Um método laboratorial também utilizado consiste na Eletroforese de hemoglobina. Esse exame é baseado na quantificação e na diferenciação dos tipos de hemoglobina presente no sangue.
3.1 Avaliação laboratorial
A anemia falciforme no hemograma é perceptível pelos níveis de hemoglobina entre 6 e 10 g/dL na fase estável, podendo chegar a 4 g/dL em casos graves. É uma anemia normocítica e normocrômica, com elevação de reticulócitos entre 5 e 10%, podendo haver a presença de eritroblastos. O que mais caracteriza é a apresentação de drepanocitose, hemácias em foice.
Além disso, pode haver elevação da bilirrubina indireta, do urobilinogênio urinário, e da ferritina devido a intensa hemólise. Os Corpúsculos de Howell-jolly, estão presentes na avaliação microscópica, pois são fragmentos do material nuclear liberado na degradação do núcleo das células vermelhas do sangue. No Leucograma vai estar evidente elevação dos leucócitos, e no Plaquetograma há plaquetose (elevação do número de plaquetas).
4. Quadro clínico
O paciente que apresenta anemia falciforme em seu estado estável não
apresenta manifestações clínicas, no máximo pode apresentar uma leve anemia e
icterícia. Nas crises de falcização o paciente pode apresentar dor em ossos
longos, em articulações, na região lombar, no tórax, na pelve, no couro
cabeludo e na face, devido a crises vaso-oclusivas. Em crianças da faixa etária
de 6 meses até 2 anos, pode apresentar Dactilite, representada por dor e
inchaço agudo nas mãos e pés. Esse quadro é autolimitado devido a uma
vaso-oclusão, e é diagnóstico diferencial de osteomielite.
Pacientes com crises aplásticas, geralmente crianças, são caracterizados
pela queda acentuada de hemoglobina junto com número de reticulócitos
reduzidos. Esse efeito em grande maioria é causado devido a uma insuficiência
transitória da eritropoiese, por consequência da infecção pelo Parvovírus B19
em crianças, e Streptococcus pneumoniae, Salmonelas e o Vírus Epstein-Barr em
adultos. A iatrogenia e a deficiência de ácido fólico, principalmente em
gestantes, representam os diagnósticos diferenciais dessa crise.
Pacientes com crises hemolíticas, consistem no aumento da hemólise, o
que causa o agravamento da anemia e a piora da icterícia. Essas crises são
secundárias a infecções causadas pelo Mycoplasma, ou uma deficiência de G6PD,
ou associação com esferocitose hereditária. Os diagnósticos diferenciais dessa
crise são: obstrução por cálculo vesicular, falcização com colestase
intra-hepática e hepatite.
A crise de sequestro esplênico em pacientes de 6 meses a 2 anos,
corresponde ao acúmulo súbito de hemácias no baço, que causa a esplenomegalia.
É definido pela queda de pelo menos 2 g/dL da hemoglobina junto com o aumento
dos reticulócitos. Essa crise é bastante comum pois representa uma causa
elevada de morte nos 10 primeiros anos de vida das crianças com doença
falciforme.
Outro sintoma bastante comum são as infecções que podem ser causadas
pelos agentes: Haemophilus influenza,
Escherichia coli, Klebsiella sp, Neisseria meningitidis, Enterobacter
sp, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Salmonella typhimurium e Mycoplasma sp. Essas infecções podem
levar à síndrome torácica aguda, no qual o paciente apresenta dor torácica,
febre, dispneia que pode evoluir para hipóxia grave, queda da hemoglobina e o
aparecimento de uma opacificação da radiografia de tórax. Essa síndrome pode
ser causada pelo infarto de costela ou esterno, pneumonia, embolia pulmonar
após necrose da medula óssea, e infarto pulmonar por falcização.
Quanto a complicações neurológicas, o paciente pode apresentar um AVE (Acidente
Vascular Encefálico), hemorragia cerebral asociada à moya moya, e ataques
isquêmicos transitórios. A ultrassonografia transcraniana com doppler avalia a
alta velocidade do fluxo sanguíneo cerebral e pode ser realizado em crianças
para averiguar se há risco para AVE.
As alterações genitourinárias consistem em hematúria transitória,
proteinúria e glomeruloesclerose periférica focal e segmentar. O priapismo é
uma complicação grave em que há a ereção dolorosa que acomete apenas os
pacientes de sexo masculino.
5. Tratamento
O tratamento da doença falciforme necessita de uma abordagem
multidisciplinar, sempre com auxílio da família. A reposição de 5 mg/dia de
ácido fólico pode ajudar provocando uma hiperplasia eritropoiética, o que eleva
a produção de células sanguíneas. Sempre realizar profilaxia para infecções e
tratar as crises e complicações dessa patologia.
A Hidroxiureia corresponde a um fármaco que atua aumentando a síntese de hemoglobina fetal (Hb F), pois essas resistem bastante ao processo falcização das hemácias. Esse medicamento é indicado em pacientes que apresentem: genótipo SS, S/β – talassemia, S/β0 – talassemia e S/β+ – talassemia; possuem crises dolorosas frequentes, avaliado por 3 ou mais internações em 1 ano; história de síndrome torácica grave; anemia grave; e outra complicação vaso-oclusiva grave.
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Autor: Wesley Vinicius, Estudante de Medicina
Instagram: @wesley.tenoriio
