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Abscesso de iliopsoas: o que é, causas e tratamento

Abscesso de iliopsoas: o que é, causas e tratamento

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O abscesso do iliopsoas é uma condição relativamente incomum que pode apresentar características clínicas vagas. O seu início insidioso e características ocultas podem causar atrasos no diagnóstico, resultando em alta mortalidade e morbidade.

Antes da descoberta do tratamento antituberculose moderno, ele era caracteristicamente uma complicação bem reconhecida da tuberculose da coluna vertebral. No entanto, com a diminuição da prevalência da tuberculose, vem se tornando incomum nos países desenvolvidos.

O abscesso do iliopsoas é uma coleção de pus no compartimento do iliopsoas. Esse termo foi descrito pela primeira vez por Mynter em 1881, que se referiu a isso como psoíte.

Anatomia

O compartimento iliopsoas é um espaço extraperitoneal que contém os músculos iliopsoas e ilíaco.

O psoas maior é um músculo fusiforme longo colocado na lateral da região lombar da coluna vertebral e na borda da pelve menor.

  Figure 3
Anatomia dos músculos iliopsoas.

Origina-se das bordas laterais de T12 até as vértebras L5. Ele prossegue para baixo através da borda da pelve menor e diminui gradualmente de tamanho, passa abaixo do ligamento inguinal e na frente da cápsula da articulação do quadril e termina em um tendão.

O tendão recebe quase a totalidade das fibras do músculo ilíaco e se insere no trocanter menor do fêmur.

Psoas maior e o ilíaco são às vezes considerados como um único músculo chamado iliopsoas. É inervado pelos ramos de L2, 3 e 4 e é o flexor primário da articulação do quadril.

O músculo psoas está próximo de órgãos como o cólon sigmóide, apêndice, jejuno, ureteres, aorta abdominal, rins, pâncreas, coluna e linfonodos ilíacos. Portanto, infecções nesses órgãos podem se espalhar para o músculo iliopsoas.

Acredita-se que o suprimento sanguíneo abundante do músculo o predisponha à disseminação hematogênica de locais ocultos de infecção.

Etiologia do abscesso do iliopsoas

Pode ser classificado como primário ou secundário, dependendo da presença ou ausência de doença de base. O abscesso primário ocorre provavelmente como resultado da disseminação hematogênica de um processo infeccioso de uma fonte oculta no corpo.

A doença de Crohn é a causa mais comum de abscesso secundário. Outras situações de risco são pacientes que tiveram instrumentação ou procedimentos realizados no as áreas da virilha, lombar ou quadril.

Bresee et al. em um estudo com 142 pacientes pediátricos com abscesso do iliopsoas encontrou uma ocorrência de 57% no lado direito, 40% no lado esquerdo e 3% tinham abscessos bilaterais.

A taxa de mortalidade no primário é de 2,4% e no secundário é de 19%. Ricci et al sugeriram que a taxa de mortalidade em pacientes não tratados é de 100%.

GastrointestinalDoença de Crohn, diverticulite, apendicite, câncer colorretal
GeniturinárioInfecção do trato urinário, câncer, litotripsia extracorpórea por ondas de choque
MusculoesqueléticoOsteomielite vertebral, artrite séptica, infecciosa, sacroileíte
VascularAneurisma da aorta abdominal infectado, vaso femoral, cateterismo
DiversasEndocardite, dispositivo anticoncepcional intrauterino, linfadenite supurativa

Agentes etiológicos

Staphylococcus aureus é o organismo causador em mais de 88% dos pacientes com abscesso iliopsoas primário. O secundário é causado por espécies de estreptococos 4,9% e E coli 2,8%.

Mycobacterium tuberculosis como causa de abscesso iliopsoas é atualmente incomum no mundo ocidental, mas comum nos países em desenvolvimento.

Os outros organismos causadores incluem:

  • proteus,
  • Pasteurella multocida,
  • bacteroides,
  • clostridium,
  • Yersinia enterocolitica,
  • klebsiella,
  • Staphylococcus aureus resistente à meticilina,
  • salmonella,
  • Mycobacteriumkansasii,
  • e Mycobacterium xenopi.

Sinais e sintomas

Anamnese

A apresentação clínica é frequentemente variável e inespecífica. A tríade clínica clássica que consiste em febre, dor nas costas e claudicação está presente em apenas 30% dos pacientes.

Como o músculo psoas é inervado por L2, L3 e L4, a dor pode irradiar para o quadril e coxa. Outros sintomas são:

  • dor abdominal vaga,
  • mal-estar,
  • náusea e
  • perda de peso.

Exame físico

Um exame físico diligente é essencial para o diagnóstico imediato desta condição. O diagnóstico pode ser óbvio se for observado que o paciente prefere a posição de maior conforto. Esta é a posição supina com o joelho moderadamente fletido e o quadril levemente rotacionado externamente.

Existem sinais bem definidos a serem eliciados nos pacientes, embora não sejam muito específicos dessa condição. O princípio desses testes é que o músculo psoas é o principal flexor do quadril. Os pacientes podem apresentar um inchaço indolor abaixo do ligamento inguinal.

Pode ser confundido com outra condição?

Isso pode ser confundido com uma hérnia femoral ou linfonodos inguinais aumentados. Neste caso, apresenta-se como um inchaço redutível com um impulso na tosse.

Um abscesso do iliopsoas secundário à doença de Crohn pode comprimir o ureter e apresentar hidronefrose (como ilustrado no histórico do caso).

Pode acontecer também trombose venosa profunda. A causa da trombose é devido à compressão extrínseca da veia ilíaca do abscesso.

Tumores que surgem das estruturas da pelve ou da região lombar podem simular um abscesso do iliopsoas. O médico que atende esse paciente deve estar atento, pois o tratamento é diferente nesses casos.

Testes para eliciar a inflamação do iliopsoas

O examinador coloca a mão imediatamente proximal ao joelho ipsilateral do paciente e pede-se ao paciente que levante a coxa contra a mão do examinador. Isso causará contração do psoas e resultará em dor.

Com o paciente deitado no lado normal, a hiperextensão do quadril afetado resulta em dor à medida que o músculo psoas é alongado.

OBS: Estes testes podem ser positivos na apendicite em que há inflamação do iliopsoas sem formação de abcesso.

Diagnóstico

Exames laboratoriais

As investigações laboratoriais podem revelar uma contagem elevada de leucócitos, proteína C reativa elevada, anemia e velocidade de hemossedimentação elevada.

Hemoculturas podem ser positivas para um organismo específico causador do abscesso. Investigações radiológicas iniciais podem incluir radiografia da bexiga do ureter renal, uma UIV ou enema de bário.

Estes não são específicos ou sensíveis e são inúteis no diagnóstico. Às vezes, abscessos formadores de gás podem ser vistos como sombras gasosas mosqueadas no retroperitônio.

Exames de imagem

O ultra-som é barato, não tem efeitos de radiação e é fácil de realizar, mas é extremamente dependente do operador. A ultrassonografia é diagnóstica em apenas 60% dos casos.

O espaço retroperitoneal pode ser difícil de visualizar ultrassonicamente e pode ser obscurecido por gases intestinais.

A tomografia computadorizada deve ser feita para o diagnóstico definitivo e é considerada o “padrão ouro”.

Alguns autores acreditam que a ressonância magnética é superior à tomografia computadorizada. Isso devido à melhor discriminação dos tecidos moles e à capacidade de visualizar a parede do abscesso e as estruturas adjacentes sem a necessidade de meio de contraste endovenoso.

Tratamento

O tratamento envolve o uso de antibióticos apropriados juntamente com a drenagem do abscesso. Um conhecimento adequado dos organismos causadores deve orientar a escolha inicial dos antibióticos.

Dependendo dos resultados da cultura do fluido do abscesso e da sensibilidade, ajustes devem ser feitos. Em pacientes com suspeita de abscesso iliopsoas primário, antibióticos antiestafilocócicos devem ser iniciados antes dos resultados da cultura.

No secundário, é aconselhável iniciar os pacientes com antibióticos de amplo espectro, como clindamicina, penicilina antiestafilocócica e um aminoglicosídeo.

Drenagem

A drenagem do abscesso pode ser feita por meio de drenagem percutânea guiada por tomografia computadorizada (DCP) ou drenagem cirúrgica.

A PCD é muito menos invasiva e foi proposta como o método de drenagem de escolha. Mueller et al relataram a primeira aplicação de PCD em abscessos do iliopsoas em 1984.

Em um estudo com 22 pacientes, dos quais 20 pacientes tinham abscessos primários e dois secundários , Cantasdemir et al verificaram que a DCP foi efetiva em 21 dos 22 pacientes.

Esse procedimento está associado a uma baixa morbidade e mortalidade. As indicações de operação são:

  • (a) falha de PCD,
  • (b) contraindicação relativa de PCD, por exemplo, distúrbios de coagulação e
  • (c) a presença de outra patologia intra-abdominal que requer cirurgia.

Pacientes com doença de Crohn, é desejável realizar uma única operação para drenar o abscesso e ressecar o intestino doente. Às vezes, a DCP pode ser um tratamento inicial útil para melhorar a condição do paciente antes da cirurgia. Às vezes, os antibióticos são continuados por até duas semanas após a conclusão drenagem do abscesso.

Caso clínico ilustrativo

Um homem de 40 anos previamente bem apresentou história de dois dias de dor no lombo à virilha e náuseas. Negava disúria, febre ou calafrios. O exame físico era normal, exceto por sensibilidade moderada no lombo direito à pressão.

O dipstix urinário foi 1+ positivo para sangue, porém a microscopia de urina foi normal. Sua contagem de células brancas foi aumentada em 14,0 × 109/l.

O que foi identificado no exame?

Uma radiografia simples da bexiga do ureter renal não mostrou qualquer evidência de cálculo.

Uma ultra-sonografia do abdome revelou um rim hidronefrótico direito com um hidroureter direito. Nenhum cálculo renal definitivo foi visto.

Foi realizada uma urografia intravenosa (IVU) que confirmou os achados ultrassonográficos.

  Figure 1
Urografia intravenosa mostrando uma pelve renal direita dilatada e um ureter dilatado. Observe a escoliose da coluna e a compressão da metade direita da bexiga urinária pelo abscesso.

A dor se acalmou e assumiu-se que a pedra havia passado. Recebeu alta em casa com analgésicos com uma consulta de acompanhamento. Uma semana depois, ele foi visto novamente com urgência com dor semelhante.

Então, foi realizada cistoscopia com pielografia retrógrada direita que não evidenciou obstrução das vias renais. Enquanto isso, sua hemoglobina no sangue caiu para 77 g/l.

Três unidades de hemácias foram transfundidas para correção da anemia. Foi realizada tomografia computadorizada de abdome e pelve que evidenciou abscesso do iliopsoas direito.

  Figure 2

Tomografia computadorizada de abdome e pelve revelando abscesso do psoas direito.

O que foi feito após ser evidenciado?

Iniciados antibióticos intravenosos de amplo espectro e realizada laparotomia de emergência. Na operação o terço distal do íleo foi encontrado preso ao músculo iliopsoas direito como uma massa com formação de abscesso.

O ureter direito estava aderente à parede abdominal posterior com hidroureter proximalmente. Foi realizada ressecção ileocecal e drenagem do abscesso. Um stent ureteral direito também foi inserido ao mesmo tempo.

Antibióticos foram continuados por uma semana. O pus cresceu Escherichia coli e a histologia do espécime foi confirmada como doença de Crohn.

Um mês depois, apresentou abscesso recorrente do iliopsoas, que foi drenado cirurgicamente. O stent ureteral foi removido dois meses após sua inserção.

A repetição da UIV foi normal, sem retenção de contraste. Dois anos depois, ele está indo bem, sem maiores complicações.

Sugestão de leitura complementar

Referências

Mallick IH, Thoufeeq MH, Rajendran TP. Iliopsoas abscesses. Postgrad Med J. 2004;80(946):459-62.
Chern CH, Hu SC, Kao WF, Tsai J, Yen D, Lee CH. Psoas abscess: making an early diagnosis in the ED. Am J Emerg Med. 1997;15(1):83-8.
Lai YC, Lin PC, Wang WS, Lai JI. An update on Psoas muscle abscess: an 8-year experience and review of literature. Int J Gerontol. 2011;13(2):75.