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O acesso venoso central é um procedimento frequente nas unidades de terapia intensiva e, embora seja muito útil, o seu caráter invasivo traz algumas complicações graves.
Por isso, a gente descreve pra você alguns conhecimentos que são decisivamente importantes para a realização dessa técnica.
Quais as indicações do acesso venoso central?
- Monitorização hemodinâmica;
- Manutenção de uma via de infusão de soluções ou medicações;
- Nutrição parenteral prolongada;
- Quimioterapia;
- Hemodiálise;
- Reposição rápida de fluidos ou sangue no trauma ou cirurgia;
- Estimulação cardíaca artificial temporária;
- Acesso venoso em pacientes com veias periféricas ruins.
Contraindicações
- Discrasias sanguíneas graves, anticoagulação terapêutica;
- Endarterectomia de carótida ipsilateral;
- Tumores cervicais ou aqueles com extensão intravascular para o átrio direito.
Conheça também o nosso conteúdo sobre como fazer punção acesso venoso periférico.
Locais de inserção do acesso central
- Veia jugular interna;
- Veia subclávia;
- Veia femoral;
- Veia jugular externa;
- Veia antecubital.
A escolha do local é baseada na:
- Experiência e habilidade do operador;
- Anatomia do paciente (oclusão venosa conhecida, presença de linfedema);
- Riscos associados à colocação (coagulopatia, doença pulmonar);
- Necessidades do paciente e duração do uso de cateter.
A escolha do local também é escolhida pensando em evitar:
- Área contaminada ou potencialmente contaminada (por exemplo, pele queimada ou infectada, adjacente à traqueostomia ou ferida cirúrgica aberta);
- Locais de acesso com disfunção anatômica local (como fratura anterior da clavícula);
- Locais com múltiplas cicatrizes;
- Presença de outro cateter ou dispositivo (como marca-passo ou desfibrilador interno).
O lado direito é preferencial pois a cúpula pleural direita é mais baixa, há um melhor posicionamento do cateter e menor risco de quilotórax.
- Na emergência, o acesso venoso femoral tem menor probabilidade de interromper a ressuscitação cardiopulmonar. O acesso jugular interno e a abordagem supraclavicular também são opções, pois permitem entrega rápida da medicação, por exemplo, ao coração.
Tipos de acesso venoso central
- Cateteres venosos centrais
- Não tunelizados: são mais usados para acessos temporários, pois quando para longo prazo precisam de um mecanismo valvar para limitar o refluxo de sangue e impedir infecção, oclusão e trombose associada ao cateter.
- Implantados: são semi-permanentes, com remoção reservada (complicação, não mais necessidade do dispositivo e conforto do paciente).
- Revestidos e impregnados com antibióticos ou antissépticos, podem também ser conectados à heparina.
Preparação do acesso venoso central
- Além dos equipamentos de proteção individual, o material necessário para a inserção de cateteres venosos centrais inclui bolsa e equipo de soro, anestésico local (geralmente lidocaína a 1 ou 2%), campo estéril, gaze estéril, bisturi, kit de cateter central (contendo agulha, fio guia, dilatador e cateter intravenoso), agulha e fio para fixação do cateter à pele e curativo transparente estéril.
- Uma solução antisséptica da pele com álcool de clorexidina deve ser aplicada no local de acesso e deixada secar antes de cobrir o paciente. Todos os procedimentos de acesso venoso central, incluindo procedimentos de emergência, devem ser realizados em um local que permita o uso de técnica asséptica com precauções de barreira total.
Técnica geral de acesso venoso
- As especificações de cada técnica dependem da região anatômica escolhida, mas de modo geral, utiliza-se a técnica de Seldinger para a obtenção do acesso venoso central.
- Técnica de Seldinger:
- Identificar o local de punção e introduzir a agulha, aplicando leve sucção.
- Ao atingir a veia, desconecta-se a seringa, ocluindo a extremidade proximal da agulha com o dedo e introduz-se o fio guia por dentro da agulha.
- Remove-se, então, a agulha, mantendo o fio guia inserido.
- Realizar uma incisão de 1 a 2mm no local da punção na pele e introduzir o dilatador sobre o fio guia.
- Após a dilatação, remove-se o dilatador e introduz-se o cateter sobre o guia na veia.
- Remove-se o fio guia e após constatar o retorno de sangue, conecta-se o cateter ao equipo com soro fisiológico 0,9%.
- Fixar o cateter com ponto simples na pele.
- Solicitar a radiografia de tórax para confirmação por imagem da posição do cateter.
- Recentemente, a ultrassonografia tem sido utilizada para guiar a inserção do cateter e diminuir risco de complicações.
Especificações de cada técnica
Acesso anterior/médio da veia jugular interna:
- Referencial anatômico: ápice do triangulo de Sedillot (que é formado pela cabeça esternal e clavicular do músculo esternocleidomastóideo).
- Posicionamento do paciente: posição de Trendelenburg com a cabeça rotacionada contralateral ao acesso.
- Introdução da agulha de 18G: direcione a ponta da agulha para o mamilo ipsilateral com angulação de 30 a 40º da pele.
- Menor taxa de complicação em relação à subclávia, mas pode trazer algum desconforto ao paciente, pela localização cervical.
Acesso posterior da veia jugular interna:
- Referencial anatômico: região posterior do músculo esternocleidomastoideo, entre a porção média e inferior, a cerca de 5 cm acima da clavícula, normalmente marcada pela presença da veia jugular externa.
- Introdução da agulha 18G: anteromedialmente, em direção à fúrcula esternal.
Acesso da veia subclávia por via infraclavicular:
- Referencial anatômico: junção do terço proximal com o médio da clavícula.
- Posicionamento do paciente: cabeça em rotação contralateral ao procedimento e com coxim entre os ombros, facilitando a abertura das clavículas. Posição de Trendelenburg.
- Introdução da agulha: direção à fúrcula esternal com angulação de 30º com o tórax, reduzindo para 15º após passagem para região posterior à clavícula.
- Maiores possibilidades de complicações pulmonares, como hemotórax e pneumotórax, em relação à punção na veia jugular interna. Porém, apresenta menor taxa de infecção.
Acesso da veia subclávia por via supraclavicular:
- Inserir agulha atrás da clavícula, lateralmente à cabeça clavicular do músculo esternocleidomastoideo. A agulha deve estar voltada para o mamilo contralateral.
Acesso da veia femoral:
- Referencial anatômico: no trígono femoral, que é limitado superiormente pelo ligamento inguinal (entre espinha ilíaca anterossuperior e sínfise púbica).
- Acesso rápido, com alta taxa de sucesso, mas com maior risco de infecção e de trombose iliofemoral.
Complicações
As complicações incluem infecções, trombose, estenose relacionadas ao cateter. Além de pneumotórax ou hemotórax, lesão nervosa ou arterial, fístula arteriovenosa, quilotórax, infecção, embolia gasosa, posicionamento inadequado, arritmia e sangramento.
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