O acesso venoso central é um procedimento extremamente comum nas Unidades de Terapia Intensiva. Porém, como qualquer conduta invasiva, está sujeita a complicações importantes.

Portanto, é essencial que o médico assistente saiba reconhecer e tratá-las, a fim de que não venham a ser fatais para seu paciente.

Complicações do acesso venoso central

As complicações relacionadas ao acesso central dependem da veia a ser puncionada. Os eventos adversos mais comuns são:

• Hematoma
• Sangramento
• Hemotórax, quilotórax e pneumotórax
• Infecção no sítio de punção
• Endocardite (infecção por corrente sanguínea secundária ao cateter central)
• Embolia gasosa
• Trombose venosa
• Punção arterial
• Lesão nervosa

É importante ressaltar que apenas profissionais médicos estão habilitados a realizar esse tipo de procedimento invasivo.

Complicações de acordo com o sítio de punção

A anatomia tem grande utilidade no entendimento das complicações em cada sítio.

Por exemplo, prefere-se realizar o acesso no lado direito do paciente por dois motivos principais: o ápice pulmonar é mais alto à esquerda (maior risco de acometimento da cavidade pleural) e o ducto torácico se localiza à esquerda.

Pneumotórax

Quanto ao pneumotórax, trata-se de uma complicação séria que tem como causa iatrogênica principal o cateterismo venoso central.

Como médico, a presença de fatores de risco deve ser um foco da sua atenção. Esses fatores podem ser uma doença pulmonar, uma falha no acesso inicial ou, ainda, considerar a sua experiência e segurança ao realizar o procedimento, estando atento ainda ao ambiente (eletivo, emergência).

A abordagem da veia jugular interna se associa a uma baixa taxa de pneumotórax, enquanto que a subclávia associa-se a uma maior chance de ocorrência dessa complicação. Com isso, a fim de reduzir a chance de um evento como esse para próximo a zero é incluir o ultrassom como guia na colocação do cateter, contando com um radiologista intervencionista.

Embolia Gasosa

Outra complicação possível de ocorrer é a embolia gasosa, que apesar de ser rara, pode ser letal. No caso de o seu paciente realizar diálise, por exemplo, é interessante que o kit de cateter de diálise venha acompanhado com diafragmas que evitam a embolia aérea de forma significativa.

A embolia gasosa pode ocorrer no momento em que o cateter venoso central é inserido, mas também durante o seu uso ou até no momento da sua remoção. Isso porque quando o cateter é deixado aberto, o ar é facilmente arrastado para o espaço vascular.

Circunstâncias que aumentam o risco de uma embolia gasosa ocorrer são:

• Posicionamento vertical do cateter e agulha
• Hipovolemia
• Inalação espontânea durante a instrumentação
• Falta de atenção do médico aos selos do cateter

Por outro lado, uma medida que pode reduzir a a chance de uma embolização gasosa é o posicionamento do paciente em Trendelenburg.

Lesão arterial

A punção inadvertida com agulha de uma artéria associada à veia em que se está acessando é uma complicação observada em cerca de 12% dos procedimentos de acesso venoso central.

Diferente do que comumente se pensa a respeito dessa complicação – uma possível hemorragia-, o maior risco associada à essa complicação é o hematoma formado após a punção inadvertida da artéria. Isso é explicado pelo fato de o hematoma causar uma compressão nas estruturas anatômicas associadas ao vaso. Esse seria um caso visto, por exemplo, em uma punção carotídea indevida, o que poderia obstruir as vias aéreas do paciente e colocar sua vida em risco.

Infecção relacionada ao cateter no acesso venoso central

Trata-se de uma complicação comum em cateteres venosos centrais de longa permanência.

Há uma grande variedade quanto aos sintomas e gravidade do paciente, uma vez que isso depende do local de acesso, podendo ser mais locais ou apresentando-se sistematicamente.

As infecções podem variar devido ao tipo de cateter e as infecções em locais de saída e do túnel do cateter.

Quanto à infecção no local de saída, é definida como inflamação localizada no local da inserção do cateter. No caso de um cateter em túnel, a uma parte externo do cateter ao manguito.

Suas características incluem eritema localizado, crostas e uma pequena quantidade de exsudato e, em sua maioria, não se associa à bacteremia. Caso o paciente não responda às medidas ou agravar os sintomas, pode ser necessário a retirada do cateter.

Prevenção de complicações

É importante que a opção por determinada veia ou via de acesso se dê de acordo com a experiência do médico e as características do paciente.

Além disso, é de vital importância que você, como médico(a) intensivista, realize acesso venoso no seu paciente posicionando-o de maneira correta e em condições estéreis.

Fatores que reduzem problemas mecânicos no momento da realização do acesso venoso central incluem menos tentativas de inserção. Sobre isso, estudos em coortes mostraram que a partir da terceira tentativa de inserção do cateter as chances de complicações mecânicas são cerca de 6 vezes maiores.

Entender as vantagens e desvantagens dos locais de punção é grande utilidade para uma escolha mais assertiva e menos sujeita à complicações.

Como medidas de controle de infecção vão desde as mais básicas às mais específicas para o procedimento. Dentre elas, estão:

• Higiene das mãos
• Antissepsia cutânea com clorexidina
• Precauções máximas de barreira, como máscaras, luvas e batas esterelizadas
• Evitar inserção na veia femoral
• Remover cateteres centrais desnecessários

Intervenções adicionais podem reduzir infecção por via hematogênica, como:

• Cateteres venosos centrais impregnados com antibióticos
• Envolvimento da equipe de enfermagem
• Cuidado vigilante do cateter
• Avaliação diária

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Perguntas Frequentes:

1 – Quais as principais complicações do acesso venoso central?

Hematoma, sangramento, infecção no sítio de punção, hemotórax, pneumotórax, quilotórax, embolia gasosa, trombose venosa, punção arterial e lesão de estruturas nervosas.

2 – Qual a conduta imediata diante de um pneumotórax por acesso venoso central?

Drenar o pneumotórax!

3 – Qual o principal risco associado à perfuração arterial?

Formação de hematoma local que comprima as estruturas vasculares e nervosas.

Referências

• Michael P Young, MDTheodore H Yuo, MD, MSc. Overview of complications of central venous catheters and their prevention. Disponível em: < https://bit.ly/3CbNIL1 >. UpToDate
• Procedimentos em Emergência FMUSP, 2016.
• Betina Luiza Schwan. Acesso Venoso Central. Disponível em: < https://bit.ly/3kgkCUD >.