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Anemia megaloblástica: deficiência de ácido fólico ou cobalamina? | Colunistas

Anemia megaloblástica: deficiência de ácido fólico ou cobalamina? | Colunistas

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Imagem de perfil de Taísa Nogueira

A anemia megaloblástica é uma condição decorrente de um bloqueio na síntese de DNA por uma assincronia da maturação do núcleo em relação ao citoplasma. O núcleo celular amadurece mais lentamente e, quando a divisão celular ocorre, a célula apresentará tamanho aumentado. Células com alto turn over celular (renovam-se mais rápido) são as mais afetadas, a exemplo das células precursoras da medula óssea e das da mucosa do trato gastrointestinal (TGI).

Essa alteração afeta as células vermelhas do sangue (hemácias) bem como todas as suas precursoras e por isso recebem o nome de megaloblastos. Esses megaloblastos são reconhecidos pelo corpo como defeituosos e são destruídos ainda no interior da medula, gerando uma eritropoiese ineficaz. As possíveis origens desse distúrbio são a deficiência de ácido fólico e/ou vitamina B12 (cobalamina), mas como diferenciá-las?

FISIOPATOLOGIA

Ácido Fólico (Folato)

            O ácido fólico é absorvido pelo duodeno e jejuno proximal e sua principal fonte natural são os vegetais verdes frescos. Seu maior reservatório é o fígado, porém, por ser hidrossolúvel, seu estoque dura pouco e os sinais clínicos da sua depleção ocorrem cerca de 4-5 meses após o começo das perdas.

            Ele circula no corpo como metiltetrahidrofolato (MTHF) e, ao penetrar nas células, seu grupo metil é retirado em uma reação que usa a vitamina B12 como cofator enzimático e assim o folato é transformado na sua forma ativa. Nesse processo, o ácido fólico “doa” um grupamento metil para a homocisteína, um precursor de bases nitrogenadas, sendo estas constituintes do DNA. Assim, tanto na deficiência de ácido fólico como na de cobalamina, essa reação não ocorre adequadamente e há um acúmulo de homocisteína que é lesiva ao endotélio e pode aumentar o risco de aterosclerose. Essa interdependência metabólica é um dos fatores que dificulta a diferenciação entre as deficiências.

Vitamina B12 (Cobalamina)

            É absorvida no íleo distal, mas isso só é possível porque, durante seu trajeto no TGI, a vitamina B12 ligou-se ao fator intrínseco. Suas principais fontes são de origem animal, como carnes, ovos e laticínios, e metade da sua reserva está no fígado. Diferentemente do ácido fólico, leva de 3-6 anos para provocar sintomas.

            A vitamina B12 atua como cofator em duas reações. A primeira, já mencionada, é a conversão do ácido fólico em sua forma ativa; isso nos permite entender que o déficit de cobalamina resulta em uma baixa celular de ácido fólico e que uma reposição em altas doses de ácido fólico pode mascarar e amenizar uma carência de B12.

            A segunda reação é a conversão de metilmalonil CoA em succinil CoA. Na deficiência de cobalamina, os níveis de ácido metilmalônico aumentam expressivamente. Com isso, são formados ácidos graxos não fisiológicos, que irão ligar-se a lipídeos neuronais e também não acontecerá a síntese adequada de metionina, resultando em uma redução de fosfolipídios contendo colina, fundamentais para formar bainha de mielina.

PRINCIPAIS CAUSAS

            A carência de ácido fólico ocorre principalmente em: pessoas que não se alimentam adequadamente, gestantes, alcoólatras e portadores de síndromes disabsortivas, como doença celíaca. Além disso, doenças como anemia hemolítica crônica, câncer e psoríase predispõem à deficiência por aumentarem a utilização do folato.

            Já a deficiência de vitamina B12 pode resultar de diversas causas, sendo as principais:

  • Acloridria gástrica;
  • Deficiência de FI por gastrectomia total ou anemia perniciosa;
  • Insuficiência exócrina pancreática;
  • Microrganismos competitivos;
  • Doença primária ou ausência de mucosa ileal como doença de Crohn;
  • Vegetarianos e população de baixa renda.

            No nosso meio, a anemia perniciosa é a doença que mais causa deficiência de cobalamina, enquanto alcoolismo, má nutrição e gestação se relacionam com a baixa de ácido fólico.

CLÍNICA

Sintomas como fraqueza, cefaleia, irritabilidade e palpitações decorrem da anemia megaloblástica instalada independentemente de qual carência. Por ter uma doença insidiosa, podem ocorrer petéquias e púrpuras devido a uma trombocitopenia.

Podem estar presentes também manifestações digestivas como diarreia e perda ponderal, principalmente por má absorção. Além disso, pode ocorrer também glossite (inflamação da língua). Esses sintomas, embora presentes em ambas deficiências, são mais exuberantes na de ácido fólico.

Sintomas neurológicos estão presentes apenas na deficiência de cobalamina por ser a única a atuar na formação da bainha de mielina. Os achados incluem: parestesia de extremidade, redução das sensibilidades vibratória e proprioceptiva, desequilíbrio, marcha atáxica, fraqueza e espasticidade de membros inferiores, déficits cognitivos, demência e psicose. Vale salientar que estas manifestações podem ocorrer com um hemograma ainda normal e apenas a dose sérica de cobalamina baixa.

LABORATÓRIO

Para a confirmação diagnóstica e etiológica, podemos fazer uso do seguintes exames:

Hemograma

            Nele estarão presentes sinais de anemia (hemoglobina e hematócrito reduzido), VCM aumentado, indicando aumento do volume médio das hemácias, pode estar presente também anisocitose com aumento do RDW e, às vezes, neutropenia e trombocitopenia. Em alguns casos, é possível encontrar anemia com VCM dentro da normalidade, o que indicará uma deficiência tanto de cobalamina quanto de folato;

  • Esfregaço de sangue periférico: apresenta hipersegmentação do núcleo dos neutrófilos;
  • Cobalamina e folato séricos:

            Devem ser sempre solicitados na suspeita de anemia megaloblástica e de preferência em conjunto, pois, em cerca de 25% dos casos, há carência concomitante de ambas. Vale salientar também que a cobalamina reduz o folato intracelular, consequentemente pode haver um aumento de folato sanguíneo;

  • Ácido metilmalônico e homocisteína:

            Embora pouco empregadas no nosso meio, são o melhor parâmetro para diferenciar as deficiências. A homocisteína estará elevada em ambos os casos, já o ácido metilmalônico estará aumentado apenas na carência de cobalamina;

  • Mielograma:

            É o padrão-ouro. A medula geralmente é hipercelular com diminuição da relação mieloide/eritroide. Deve ser solicitado quando os exames acima citados não puderem confirmar o diagnóstico.

TRATAMENTO

            Após a avaliação clínica laboratorial e confirmado diagnóstico e causa, deve-se iniciar a reposição adequada. A vitamina B12 pode ser reposta por via oral, intramuscular ou parenteral, a depender da condição clínica. Já o folato é reposto apenas por via oral.

            A anemia começa a melhorar após 10 dias e regride completamente em até 2 meses. Os quadros neurológicos têm resposta mais lenta e podem melhorar apenas após 4-6 meses de tratamento.

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O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto