Anemia é definida como número ou massa reduzida de hemácias circulantes, que podem ser detectados através da redução da hemoglobina (Hb), hematócrito (Ht) ou contagem reduzida de hemácias por volume específico de sangue. Níveis de Hb < 12 g/dL em mulheres e 14 g/dL em homens define anemia. É uma condição comum, sendo o principal distúrbio hematológico encontrado na prática clínica, que raramente é doença por si só, geralmente é consequência de anormalidades genéticas e adquiridas. Os fatores de risco incluem extremidades etárias, sexo feminino, lactação e gestação.
A principal causa de anemia é deficiência de ferro (29% dos casos), seguida de doença crônica (27,5%), sangramento agudo e hemólise, cada qual com 17,5% dos casos. Outras causas correspondem a 9% dos casos.
Fisiologia das hemácias: a eritropoese ocorre dentro da MO e depende de estroma, citocinas e eritropoietina (EPO). Ocorre série de etapas de diferenciação que resulta na formação de reticulócitos (eritrócitos com ribossomos), os quais permanecem na MO por 3 dias até que entrem na circulação. Após 1 dia na circulação, perdem sua rede ribossomal e tornam-se eritrócitos maduros, que circulam por 110 a 120 dias antes de serem removidos pelos macrófagos.
Produção e degradação: há cerca de 5 milhões de hemácias por microlitro. 1% é degradado por dia. As hemácias possuem média de 100-120 dias de vida. A MO deve produzir aproximadamente 50.000 reticulócitos/microlitro, para que haja o estado estacionário, onde produção é igual a degradação, que é o que ocorre no estado normal.
Índices hematimétricos
VCM: volume corpuscular médio. É o tamanho médio das hemácias. VR: 80 a 100 fentolitros.
HCM: hemoglobina corpuscular médio. Concentração média de Hb em determinado volume de sangue. VR: 26 a 34 pg.
CHCM: concentração de hemoglobina corpuscular média. É a concentração média por hemácia. Na esferocitose é maior. VR: 31 a 36 g/dL.
RDW: largura da distribuição de hemácias. Mede grau de variação de tamanho de hemácias dentro de determinado volume. VR: 11,5 a 14,5%.
Manifestações clínicas
Sintomas devem-se à redução da capacidade de transportar oxigênio do sangue aos tecidos e à alteração do volume sanguíneo total, associadas à capacidade compensatória dos sistemas pulmonar e cardiovascular. A velocidade de desenvolvimento das alterações é diretamente proporcional à intensidade dos sintomas. Por isso, nas crises hemolíticas ou hemorragias agudas, os sintomas são mais intensos que nos quadros de instalação lenta e de longa duração. São sintomas proeminentes dispneia, palpitações, tontura e fadiga extrema. Nos casos de alterações lentas, paciente pode manter-se assintomático ou oligossintomático. Desse modo, pode haver apenas dispneia moderada e palpitações, embora, em alguns pacientes, ICC ou angina podem ser primeira manifestação. Cefaleia, vertigem, hipotensão postural e fraqueza muscular são outros sintomas frequentes.
No EF, palidez é sinal de anemia, sendo mais detectada nas mucosas da boca, conjuntivas e leito ungueal. Palidez e icterícia, como também esplenomegalia, sugere anemia hemolítica. Glossite e alterações das papilas linguais, anemia carencial.
Classificações da anemia
- Com relação à cinética ou fisiopatologia, pode classificar em anemias por diminuição da produção de hemácias ou hiporregenerativas, aumento da destruição de hemácias ou regenerativas e perda de sangue.
- Com relação a morfologia, pode ser macrocítica (VCM > 100), microcítica (VCM < 80) e normocítica (VCM normal).
Classificação cinética ou fisiopatológica
Diminuição de produção de hemácias ou hiporregenerativas
Caracterizadas por contagem absoluta de reticulócitos abaixo de 50.000/mL.
- Diminuição da produção efetiva de hemácias: falta de nutrientes, como ferro; distúrbios da MO, como anemia aplásica, aplasia pura de hemácias, infiltração da MO; supressão da MO por drogas, quimioterápicos e irradiação; baixos níveis de hormônios tróficos, como EPO, TSH, andrógenos; anemia de doença crônica que ocorre por menor disponibilidade de ferro ou menor absorção, menor liberação de ferro pelos macrófagos, redução da vida útil das hemácias ou redução relativa dos níveis de EPO.
- Eritropoiese ineficaz: anemia megaloblástica, talassemia alfa e beta, síndromes mielodisplásicas e anemia sideroblásticas.
Aumento da destruição de hemácias ou regenerativas
Contagens elevadas de reticulócitos (acima de 100.000/mL) ocorre como mecanismo de compensação pela MO.
- Hemólise extravascular: hemoglobinopatias (como exemplos, há talassemias, anemia falciforme, anemia hemolítica auto-imune), defeitos da membrana (esferocitose hereditária) e hiperesplenismo (por hepatopatias).
- Hemólise intravascular: anemia hemolítica microangiopática (TTP, estenose aórtica, vazamento protético da válvula), reações transfusionais, infecção (malária grave), hemoglobinúria paroxística noturna e mordidas de cobra.
Perda de sangue
Causas incluem cirurgia, trauma, sangramentos ocultos, sangramentos subestimados (coleta de exames, menstruação). Hemorragia aguda causa anemia normocítica, com reticulocitose observada após 6h do início do sangramento. No sangramento lento e crônico, ocorre anemia microcítica por deficiência de ferro.
Classificação morfológica e diagnósticos possíveis
Anemia microcítica: anormalidades no estudo do metabolismo do ferro
Ferro sérico baixo, capacidade total de ligação do ferro (CTLF) aumentada e ferritina baixa indicam anemia por deficiência de ferro. Isso pode produzir trombocitose associada, que fornece pista adicional. Não é um diagnóstico deficiência de ferro e exige investigação etiológica. Sinais de deficiência de ferro incluem coiloníquia, queilose angular, glossite e queda de cabelo.
Mulheres podem ter histórico de excesso de perdas menstruais; causas podem ser sangramentos, como as citadas acima ou síndromes de má-absorção e gravidez.
Ferro sérico baixo, CTLF diminuída e ferritina baixa indicam anemia de doença crônica. A história de RI adjacente (infecções, neoplasias, DAI e danos teciduais por trauma ou cirurgia de grande porte) podem estar presentes.
Anemia microcítica: metabolismo normal do ferro
A causa mais importante a se excluir é talassemia. Nessa doença, histórico familiar está presente e gravidade varia de assintomático a grave e é sintoma-dependente de transfusão. Achados do EF podem ser normais ou revelar esplenomegalia, icterícia, distensão abdominal, icterícia. Além de haver alterações morfológicas presentes.
Anemia normocítica: hipoproliferativas
Diagnósticos potenciais: incluem distúrbios que diminuem a produção de eritrócitos. Doenças hematológicas malignas e anemia aplástica são diagnósticos mais importantes a serem excluídos e geralmente estão associados à citopenias múltiplas. Anemia isolada costuma ser por aplasia pura dos eritrócitos, DRC, hipotireoidismo. HPT secundário agrava anemia da DRC.
História clínica: sintomas de sangramento, hematomas faciais, sudorese noturna, perda de peso sugerem ou malignidade hematológica ou anemia aplástica. Algumas infecções causam aplasia de células auto-limitantes. Diversos medicamentos podem causar aplasia pura de células vermelhas, anemia aplástica ou pancitopenia. A interrupção dos medicamentos causadores reverte o quadro.
Anemia normocítica: hiperproliferativa
Diagnósticos potenciais: incluem anemias hemolíticas. Podem ser causadas por anemias hemolíticas microangiopáticas, anemia hemolítica auto-imune, drogas, infecções, doenças hereditárias, reações transfusionais ou queimaduras.
História clínica: penicilina, metildopa, levodopa, quinidina, cefalosporinas e alguns AINEs podem causar hemólise. Ciclosporinas, tacrolimus, clopidogrel, pílulas anticoncepcionais orais e alguns quimioterápicos podem causar SHU. Descontinuação desses medicamentos reverte anemia. Queimaduras cutâneas que afetem mais de 10% da superfície corporal podem provocar anemia hemolítica. Causas infecciosas incluem CMV, mononucleose infecciosa, toxoplasmose e leishmaniose. Disenteria deve levantar a suspeita de E. coli e SHU.
Testes: creatinina sérica pode estar elevada em pacientes com SHU ou HAS maligna. Teste de Coombs é positivo na anemia hemolítica auto-imune. Anemia falciforme é identificada em hemograma.
Anemia macrocítica: megaloblástica
Diagnósticos potenciais: as principais causas são deficiência de B12 ou folato ou drogas que interferem com a síntese de DNA.
História clínica: ingestão insuficiente devido à desnutrição, abuso de álcool ou dieta com baixa taxa de proteína podem causar deficiência de B12 ou B9. Má absorção pode ocorrer em doença celíaca, espru tropical, doença de Crohn, cirurgia gástrica ou intestinal ou crescimento bacteriano. Sinais de deficiência de folato são língua vermelha edemaciada e dolorosa, estomatite angular, hiperpigmentação irregular da pele e membranas mucosas e febre persistente leve.
Anemia macrocítica: não megaloblástica
Diagnósticos potenciais: etilismo, síndrome mielodisplásica, doença hepática crônica e síndromes ósseas de insuficiência de medula.
História clínica: exposição prévia a derivados do petróleo (benzeno principalmente), quimioterapia ou radioterapia levam a suspeita de síndrome mielodisplásica. A história de febre, calafrios, fraqueza, infecções recorrentes, anorexia, suores noturnos, dispneia e contusões levam a suspeita de síndrome mielodisplásica.
Conclusão
Anemias são frequentes na prática clínica e decorrem de inúmeras causas, devendo ser importante o diagnóstico diferencial entre etiologias das anemias. Para isso é importante conhecer incidência de cada tipo, saber avaliar hemograma e abordar o paciente em busca da etiologia.
Autor: Luis Guilherme Miranda de Oliveira Andrade
Instagram: @luis.gandrade
Referências
MARTINS, Mílton de Arruda (ed.) et al. Clínica médica, v.3: doenças hematológicas, oncologia, doenças renais e geniturinárias. São Paulo: Manole, 2009. Livro. (1 recurso online). ISBN 9788520441619.
BMJ Best Practice 2019 – Avaliação da anemia.
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