Ciclos da Medicina

Arboviroses: dengue, febre amarela, chikungunya e zika | Colunistas

Arboviroses: dengue, febre amarela, chikungunya e zika | Colunistas

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As arboviroses são as doenças causadas pelos arbovírus. A classificação contém todos os vírus transmitidos por artrópodes, totalizando 545 espécies de arbovírus, sendo que 150 são capazes de causar doenças em humano. Apesar disso, o termo “arboviroses” tem sido mais usado para designar doenças transmitidas pelo Aedes aegypti, como dengue, febre amarela, febre chikungunya e zika vírus.

A dengue é uma doença infecciosa (gênero Flavivirus, da família Flaviviridae) causada por um dos quatro sorotipos virais: Denv-1, Denv-2, Denv-3, Denv-4 (antigenicamente distintos, mas com mesma epidemiologia/doença similar).

A febre amarela é causada por arbovírus do gênero Flavivirus cujo reservatório urbano é o ser humano e o silvestre o macaco. A transmissão se dá pela picada do mosquito Aedes aegypti na forma urbana e por mosquito do gênero Haemagogus na forma silvestre.

A chikungunya recebeu seu nome devido à sua característica clínica marcante: provocar dor articular tão intensa que força o paciente a dobrar o seu corpo (em língua maconde, chikungunya significa “aquele que se dobra com a dor”). O agente etiológico é um vírus da família Togaviridae.

A zika é causada por um arbovírus do gênero Flavivirus, família Flaviviridae que foi descoberto em 1947 na floresta de Zika, próxima a Entebe em Uganda. Além disso, uma consequência da infecção por Zika é a ocorrência de graves malformações fetais (com comprometimento neurológico e microcefalia.

Dengue

A fêmea do mosquito do gênero Aedes, ingere o vírus do sangue de um paciente durante a fase aguda, logo, o vírus se replica no organismo do mosquito, migra para as glândulas salivares e é inoculado nos próximos indivíduos picados (8 a 12 dias após repasto desencadeante até o final da vida do mosquito), então, podendo gerar a doença.

Figura 1 – Ciclo de Transmissão da Dengue – Fonte: https://pontobiologia.com.br/como-a-dengue-e-transmitida/

Fatores determinantes envolvidos na fisiopatologia da doença ainda não estão totalmente esclarecidos, por não existirem modelos animais que possam reproduzir a doença observada em humanos, limitando os estudos a observação de pacientes.

As teorias mais aceitas em relação ao desenvolvimento da doença, bem como agravamento dos quadros clínicos são: teoria da facilitação dependente de anticorpos, teoria da virulência viral e resposta imune e “tempestade de citocinas”. Elas abordam, respectivamente, a reinfecção por sorotipo diferente com exacerbação do processo inflamatório por intermédio de anticorpos, diferenciação das respostas imunes quando há diferença estrutural entre as cepas circulantes e influência de desarranjos imunológicos (citocinas e padrão Th1 ou Th2).

O quadro clínico conta com período de incubação varia de 4 a 8 dias, podendo resultar em um amplo espectro de doença ou infecção assintomática. Geralmente a doença é autolimitada (febre alta, cefaleia, dor retro orbitária, prostração, mialgia, anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal, exantema – geralmente acompanhado de prurido), com boa recuperação. Mas alguns pacientes evoluem para doença grave, cuja característica fisiopatológica marcante é o extravasamento de líquido para o interstício (ocorre em torno do quarto dia – com aumento da permeabilidade capilar e aumento do hematócrito, podendo resultar em choque hipovolêmico, com falência múltipla de órgãos, acidose metabólica, coagulação intravascular disseminada e hemorragias de grande porte).

O diagnóstico é feito pela clínica do paciente e testes sorológicos ou demostração de anticorpos no soro (IgM e IgG). Além disso, se preza o diagnóstico diferencial (dengue clássica – gripe, rubéola, sarampo, escarlatina; casos graves – hepatite, febre amarela, leptospirose, malária grave).

Não existe tratamento específico e a medida principal consiste na hidratação precoce, da maneira mais eficiente possível. Faz-se também tratamento sintomático com paracetamol (cuidado com as doses elevadas – é medicamento hepatotóxico) ou dipirona. Nas formas graves deve-se seguir as condutas usadas em pacientes que precisam de cuidados intensivos/medidas avançadas de suporte à vida.

Febre amarela

A fêmea do mosquito do gênero Haemagogus (forma silvestre)ou Aedes (forma urbana), ingere o vírus do sangue de um paciente durante a fase aguda, o mosquito torna-se infectante (9 a 30 dias após o repasto de sangue contaminado, permanecendo infectado até o final de sua vida), podendo contaminar os próximos indivíduos a serem picados.

O quadro clínico conta com período de incubação varia de 3 a 6 dias. A viremia aumenta rapidamente até 96 horas e declina também rapidamente, sendo praticamente indetectável após 120 horas da infecção. Sendo o fígado o órgão primariamente afetado (o vírus se multiplica nas células de Kupffer). Também há danos no baço, coração e rins. Há intensa vasculite infecciosa com dano na microcirculação, que resulta em lesão tecidual por hipoxia de baixo fluxo.

A forma clínica clássica é dividida em três fases. A primeira tem início abrupto com febre, calafrios, cefaleia, mialgias, prostração, náuseas e vômitos que duram cerca de 3 dias. Logo, na segunda fase, há regressão da febre e de outros sintomas. Já na terceira os sintomas retornam, podendo surgir manifestações hemorrágicas, icterícia, oligúria, hematúria, albuminúria, prostração intensa, desidratação, congestão conjuntival, dor no abdome superior, hepatomegalia moderada, hemorragia digestiva. Formas graves contam com hemorragias de vias respiratórias superiores e ouvido, hematêmese e melena, alterações do ritmo respiratório, soluço, bradicardia, hipotensão arterial, obnubilação, torpor e coma. Há mortalidade elevada (hemorragias incontroláveis, colapso circulatório e choque). É frequente o surgimento de infecções bacterianas secundárias.

O diagnóstico é feito pela soma dos dados clínicos e epidemiológicos com o isolamento do vírus ou detecção de antígenos em tecidos ou testes sorológicos. O diagnóstico diferencial inclui doenças febris agudas (para as formas leves) e dengue hemorrágica, malária por P. falciparum, septicemia, hepatite infecciosa grave, leptospirose (para formas graves).

Não existe tratamento antiviral específico, sendo feito tratamento sintomático: hidratação e uso de antitérmicos, antieméticos, bloqueadores H2, transfusões de sangue, diálise peritoneal e hemodiálise. Não há recomendação para uso de heparina e não se faz uso de sedativos. Pacientes graves podem receber plasma fresco e vitamina K para reposição dos fatores de coagulação, além de oferta de oxigênio e reanimação volêmica.

Chikungunya

O vírus é transmitido pela fêmea do mosquito do gênero Aedes.

Figura 4 – Ciclo de Transmissão da Chikungunya – Fonte: https://www.researchgate.net/publication/288664425_Chikungunya_Bending_over_the_Americas_and_the_rest_of_the_world

O quadro clínico conta com o período de incubação que se estende por 2 a 12 dias e as infecções assintomáticas são incomuns. O início da doença costuma ser abrupto, com temperatura elevada, dor lombar, cefaleia, fadiga, mialgia e poliartralgia (87 a 98% dos pacientes). Também é comum ocorrer edema articular (27 a 42% dos pacientes). Pode ocorrer ainda acometimento cutâneo, com rash macular ou maculopapular em cerca de metade dos casos. Diarreia e vômitos são menos frequentes e nota-se desânimo intenso e impossibilidade de realizar as tarefas comuns do dia a dia.

A fase inicial ou aguda dura aproximadamente uma semana. A partir desse momento, a doença pode evoluir para fase de convalescença ou mesmo crônica, que pode se estender por anos.

Inicialmente é feita avaliação com exames gerais, mais inespecíficos, mas que já fornecem indícios da infecção pelo CHKV e procuram estabelecer diferenças entre essa infecção e a dengue. O diagnóstico específico pode ser feito pela detecção do RNA viral, em plasma/soro ou detecção de anticorpos (IgM e IgG – que perdura por anos).

O diagnóstico diferencial deve ser estabelecido frente a leptospirose, malária, riquetsiose, infecção pelo estreptococo do grupo A, rubéola, sarampo, parvovírus (eritrovírus), enterovírus, adenovírus, infecções por alfavírus, artrite pós-infecciosa, bem como outras doenças reumatológicas e a dengue.

Não existem tratamentos específicos. São usados vários medicamentos na tentativa de reduzir o processo inflamatório e a dor intensa resultante.

Zika

O Zika é outro vírus cuja transmissão se dá pelo gênero Aedes.

Figura 5 – Ciclo de Transmissão da Zika – Fonte: http://www.aedes.ufc.br/index.php/doencas/zika/

A infecção por ZIKV tem um período de incubação de 3 a 12 dias, após o qual iniciam-se as manifestações clínicas. Acredita-se que aproximadamente 80% das infecções sejam assintomáticas. Os achados clínicos principais são febre baixa e de curta duração, erupção cutânea maculopapular e pruriginosa, conjuntivite não purulenta, artralgia e edema de pequenas articulações de pés e mãos, cefaleia, mialgia, astenia.

Em relação ao comprometimento fetal, o risco de desenvolver microcefalia é maior no primeiro trimestre gestacional, apesar de presente por toda a gestação. Os achados característicos da infecção congênita por ZIKV incluem dobras cutâneas no crânio, baixo peso ao nascer, poli-hidrâmnio, anasarca e artrogripose. Clinicamente, todos os recém-nascidos apresentam sequelas neurológicas, com retardo mental, sequelas motoras ou alterações auditivas ou visuais.

O caso é confirmado quando um dos seguintes testes positivos/reagentes específicos para diagnóstico de Zika: isolamento viral, detecção de RNA viral por reação da transcriptase reversa (RT-PCR) ou sorologia IgM. O diagnóstico diferencial inclui qualquer processo infeccioso agudo inespecífico.

Não existe tratamento antiviral específico para ZIKV. O tratamento é sintomático e de suporte geral, dependendo da gravidade do quadro clínico e disfunções ou insuficiências orgânicas presentes.

Conclusão

As arboviroses são transmitidas pelo Aedes Aegypti. São de grande relevância e prevalência, sendo de notificação compulsória e realizadas constantes campanhas de mobilização contra o mosquito (educação sanitária, visitas de agentes comunitários, propagandas de TV, fumacê). O período do verão é o mais propício à proliferação do mosquito Aedes aegypti, por causa das chuvas, e consequentemente é a época de maior risco de infecção por essas doenças.

Outras recomendações para evitar as arboviroses envolvem vacinação contra a Febre Amarela e uso de camisinha, principalmente para as gestantes, a fim de evitar a Zika.

Autora: Gabrielle Schneid

Instagram: @g.schneid

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

Referências

SALOMÃO, Reinaldo. Infectologia – Bases Clínicas e Tratamento. 1ª Ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan. 2017

PORTO, Celmo Celeno et al. Semiologia Médica. 7ª ed. Rio de Janeiro. Editora Guanabara Koogan. 2013

NEVES, et al. Parasitologia Humana. 11ª ed. São Paulo. Editora Atheneu. 2005.

Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP). Diretrizes para Prevenção e Controle das Arboviroses Urbanas no Estado de São Paulo. 2017.

SAÚDE, Ministério da. Doenças Infecciosas e Parasitárias. 8ª ed. Brasília. 2010