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Definição
A febre amarela é uma doença infecciosa febril aguda transmitida por vetores artrópodes e com alta taxa de letalidade. A doença é causada por um vírus da família Flaviviridae e do gênero Flavivirus. As manifestações clínicas mais graves incluem disfunção hepática, insuficiência renal, coagulopatia e choque. No Brasil, assim como a maior parte da América do Sul e África Subsaariana, a doença é endêmica.
Epidemiologia da Febre amarela
A febre amarela foi responsável por grande número de mortes entre o século XVIII e o início do século XX em várias regiões do mundo. Após a identificação do Aedes aegypti como transmissor do vírus, em 1900, diversas ações foram tomadas para controle do vetor, o que resultou em redução significativa no número de mortes. No entanto, somente após a introdução da vacina contra a febre amarela no Brasil em 1937, e a imunização em massa na década seguinte levaram à eliminação da doença nas áreas urbanas no Brasil.
Atualmente, somente a febre amarela silvestre é endêmica no Brasil, principalmente na região amazônica. No entanto, existem períodos epidêmicos em áreas centrais do Brasil, principalmente entre dezembro e maio, quando o vírus encontra condições favoráveis para sua transmissão além dos limites da área endêmica.
O vírus consegue se perpetuar no Brasil através da inoculação em primatas não humanos (PHN) e mosquitos silvestres, dos gêneros Haemagogus e Sabethes. Quando o vírus encontra condições ideais de transmissão ocorre o evento sentinela, o qual um número maior de PHN adoece e morre. Após esse acontecimento, geralmente há intensificação no controle dos mosquitos e ampliação da vacinação nas áreas endêmicas.
Virologia e fisiopatologia
O vírus da febre amarela é composto por uma fita simples de RNA com envelope de sentido positivo que se replicam no citoplasma das células infectadas. O vírus da febre amarela é um sorotipo único e é conservado antigenicamente, de modo que a vacina protege contra todas as cepas do vírus.
O período de incubação médio varia entre 3 e 6 dias e o período de transmissibilidade (tempo em que um indivíduo infectado pode infectar um mosquito vetor se for picado) vai de 24 a 48 horas antes até 3 a 5 dias após o início dos sintomas.
Um mosquito fêmea infectado inocula aproximadamente 1.000 a 100.000 partículas de vírus por via intradérmica durante a alimentação com sangue do humano. A replicação do vírus começa ainda na pele e se espalha pelos canais linfáticos para os linfonodos regionais. O vírus se reproduz preferencialmente em monócitos e macrófagos, atingindo outros órgãos a partir da corrente sanguínea.
A febre amarela pode causar disfunção hepática, insuficiência renal, coagulopatia e choque. A lesão dos hepatócitos é caracterizada por degeneração eosinofílica, ocasionando apoptose das células, em vez da necrose por balão e rarefação observada na hepatite viral. A diátese hemorrágica na febre amarela é devida à diminuição da síntese de fatores de coagulação dependentes da vitamina K pelo fígado, coagulação intravascular disseminada e disfunção plaquetária.
O dano renal é caracterizado por degeneração eosinofílica e alteração gordurosa do epitélio tubular renal sem inflamação. Acredita-se que esses achados sejam o resultado de lesão viral direta e alterações inespecíficas devido à hipotensão e à síndrome hepatorrenal. A lesão focal do miocárdio, caracterizada por degeneração celular e alteração gordurosa, é o resultado da replicação viral no órgão.
Quadro clínico da Febre amarela
O espectro clínico da febre amarela pode variar desde infecções assintomáticas até a quadros graves e fatais. O quadro clínico inicial é caracterizado pelo surgimento súbito de febre alta contínua, mal-estar, cefaléia, náuseas e mialgia. Uma bradicardia acompanhando a febre alta pode ou não estar presente, sendo conhecido como sinal de Faget.
Após um período de remissão com redução da febre e dos sintomas que dura até 48 horas, 15 a 60 % dos paciente desenvolvem a forma grave da doença, sendo que destes até 50% evoluem para óbito. Na forma grave, os sintomas são mais intensos e geralmente acompanhadas de icterícia e oligúria ou manifestações hemorrágicas, como epistaxe, hematêmese e metrorragia.
A fase tardia da doença é caracterizada por choque circulatório. O mecanismo subjacente pode ser a desregulação de citocinas, assim como ocorre na sepse. Pacientes que morrem de febre amarela apresentam edema cerebral na autópsia, provavelmente resultado de disfunção microvascular.
Diagnóstico de Febre amarela
Em relação ao diagnóstico clínico, deve ser considerado caso suspeito indivíduo de área endêmica com até sete dias de quadro febril agudo acompanhado de dois ou mais sintomas do clássicos. São pacientes com epidemiologia favorável aqueles procedentes de área de endêmicas, nos 15 dias anteriores, que não tenha comprovante de vacinação de febre amarela ou que tenha recebido a primeira dose há menos de 30 dias.
O diagnóstico pode ser feito por sorologia, pela detecção do genoma viral por reação em cadeia da polimerase (PCR) no soro ou pelo isolamento do vírus. Os exames são realizados em laboratórios de referência em diversos estados brasileiros, e a secretaria de saúde de cada estado e município pode informar sobre como encaminhar o material biológico e como receber o resultado.
O diagnóstico sorológico é o mais utilizado e é melhor realizado usando um ensaio imunoenzimático (ELISA) para imunoglobulina IgM. A presença de anticorpos IgM em uma única amostra fornece um diagnóstico presuntivo, mas a confirmação é feita por um aumento no título entre amostras agudas e convalescentes emparelhadas ou uma queda entre as amostras convalescentes precoces e tardias. A persistência de anticorpos desde o recebimento anterior da vacina viva atenuada pode complicar a interpretação dos resultados de IgM.
Tratamento de Febre amarela
Se o paciente apresentar quadros leves a moderados da febre amarela, pode ser acompanhado ambulatorialmente. Neste caso, deve-se prescrever apenas tratamento para febre, dor e hidratação oral, pois não há terapia antiviral específica disponível.
A hospitalização em enfermaria é recomendada para casos moderados e graves, em que há sinais de desidratação moderada ou alterações laboratoriais discretas, como leucopenia, plaquetopenia ou hemoconcentração <20% do valor de referência.
Há indicação para unidade de terapia intensiva para pacientes que apresentarem qualquer alteração clínica ou laboratorial de formas graves e malignas, como disfunção hepática ou renal grave, choque circulatório ou coagulopatia. A ventilação mecânica protetora, hemodiálise e suporte hematológico devem ser instaurados imediatamente quando necessários, pois influenciam diretamente no desfecho dos casos.
A vacinação contra febre amarela, a partir do vírus vivo atenuado, é a medida mais importante e eficaz para prevenção e controle da doença. O esquema vacinal consiste em uma dose única a partir dos 9 meses de idade. Os viajantes que vão para áreas endêmicas também devem ser vacinados pelo menos 10 dias antes da viagem.
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