Anatomia de órgãos e sistemas

As três fases da cicatrização | Colunistas

As três fases da cicatrização | Colunistas

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Quézia Guimarães

9 minhá 18 dias

Você deve saber que, naturalmente, os tecidos que compõem o organismo humano têm uma incrível capacidade de autorregeneração. Ou seja, quando sofrem algum tipo de dano, eles conseguem restabelecer totalmente ou parte de sua estrutura local e isso pode ocorrer de duas maneiras: (1) através do mecanismo de regeneração tecidual e (2) através do processo de cicatrização.

1. O que é e quais os principais aspectos da cicatrização?

A cicatrização de uma ferida nada mais é do que um mecanismo de reparo tecidual após algum dano, seja por um trauma ou mesmo por morte celular. Ela representa um processo secundário a não recuperação por completo do tecido lesado, e é diferenciada em: 

Cicatrização por primeira intenção ou primária: feridas marcadas pela presença de bordas aproximadas por sutura, de modo que essas bordas apresentam pouca perda de tecido, ausência de infecção e com o tecido de granulação levemente edemaciado. Exemplo: cicatrização de ferida pós-cirúrgica. 

Cicatrização por segunda intenção ou secundária: as bordas das feridas são bem afastadas uma da outra, ocorre a formação de um grande coágulo, a perda de tecido é maior e a reação inflamatória pode ser aumentada caso se instale um processo infeccioso. Assim, a regeneração celular é muito mais demorada.

Cicatrização por terceira intenção ou terciária: primeiramente a ferida é deixada aberta para evoluir com cicatrização de segunda intenção e há o processo de limpeza e debridamento do tecido. Posteriormente, é realizada sutura para que a ferida evolua com cicatrização de primeira intenção. 

2. As três fases da cicatrização  

De modo geral, quando ocorre uma lesão, o tecido pode passar tanto por uma regeneração, quanto por uma cicatrização. Geralmente, ele tende a se cicatrizar, e esse processo é divido em 3 fases: uma fase inflamatória, uma fase de proliferação e uma fase de maturação. Essas fases podem ocorrer simultaneamente. A formação da cicatriz tem início cerca de 24 horas após a lesão e, em torno de 3-5 dias já é possível observar a presença do tecido de granulação, que recebe esse nome pelo seu aspecto macroscópico no tecido epitelial.

2.1) Fase Inflamatória

É uma fase que tem por objetivo cessar o extravasamento sanguíneo, remover células mortas, microorganismos e outros conteúdos estranhos do local. Tem uma duração média entre 24 e 48 horas e é completada em até 2 semanas. A ausência de integridade epitelial estimula duas reações imediatas, que são: hemostasia e inflamação. A primeira ocorre após liberação de substâncias vasoconstritoras (em especial, tromboxano A2 e prostaglandinas) o que leva a agregação plaquetária nas paredes dos vasos sanguíneos e, por consequência, há o estímulo da cascata de coagulação e de citocinas. Por sua vez, a cascata de coagulação, objetiva estimular a chegada de alguns fatores de crescimento, como: fator de crescimento de transformação beta (TGF-β), fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF), fator de crescimento derivado dos fibroblastos (FGF a e b) e fator de crescimento epidérmico (EGF) que, por sua vez, atraem neutrófilos (importantes para a fagocitose de bactérias) para o local. 

A partir daqui a vasoconstrição dá lugar à vasodilatação (marcada pela presença de cininas, histamina, prostaglandinas e leucotrienos), com início da inflamação e levando à migração de mais neutrófilos (quimiotaxia) para o local. Com a vasodilatação, a ferida já apresenta os sinais clínicos clássicos da inflamação: calor, rubor, edema e dor. Entre o terceiro e décimo dia os macrófagos substituem os neutrófilos e continuam a fagocitose e o debridamento iniciado pelos primeiros, bem como estimulam a deposição de uma matriz de fibrina no local e atraem outras células.

2.2) Fase Proliferativa 

O grande objetivo da fase proliferativa é formar o tecido de granulação (composto por tecido conjuntivo, capilares sanguíneos, leucócitos, colágeno tipo III e proteoglicanos), tendo seu início 48 horas após a lesão e permanecendo até duas semanas. É dividida em 4 subfases: epitelização, angiogênese, fibroplasia e formação do tecido de granulação.  

2.2.1) Epitelização

O processo de reepitelização da ferida depende se a membrana basal foi lesada: se ela estiver intacta, ocorre a migração de queratinócitos, células epiteliais e células tronco epiteliais da borda da ferida e dos anexos epiteliais; caso a membrana basal esteja lesada, a migração desses componentes ocorre apenas da borda da ferida. A reepitelização busca estabelecer novamente uma nova barreira protetora ao epitélio.

2.2.2) Angiogênese 

A angiogênese representa a formação de novos vasos sanguíneos a partir dos já existentes. Seu estímulo é oriundo do fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), proteínas (como a angiogenina) e sinalizadores celulares como a família VEGF (responsável pelo aumento da permeabilidade através da vasodilatação por liberação de óxido nítrico e da estimulação de células endoteliais). É importante ressaltar que algumas moléculas, como as proteínas, são responsáveis por estimular macrófagos e células endoteliais a liberarem os demais sinalizadores (VEGF e FGF). A partir desse momento, as células endoteliais iniciam a migração para a área lesionada e começam a se proliferar, remodelando os capilares preexistentes e, através do recrutamento de outras células componentes dos vasos, iniciam a formação de novos vasos sanguíneos (vasos maduros). Quando o vaso é formado, a migração de células endoteliais e deposição de membrana basal cessam.  A angiogênese busca criar um ambiente vascular rico em oxigênio e nutrientes, propício para a migração de células epiteliais, essenciais para o mecanismo de reepitelização, sendo um fator fundamental para a completa cicatrização da ferida. Além disso, a formação do tecido de granulação necessita da presença desses novos vasos. 

Fonte: Robbins Patologia Básica (2013)

2.2.3) Fibroplasia

É uma subfase marcada pela migração e ativação de fibroblastos para o local da ferida e são uma das principais células envolvidas na cicatrização, já que, através da sua capacidade em produzir matriz extracelular, auxiliam na manutenção da integridade do tecido conjuntivo. Os fibroblastos são as principais células do tecido conjuntivo (considerados células jovens), e a sua produção é estimulada pelos fatores de crescimento liberados por macrófagos. São os fibroblastos os responsáveis por produzir colágeno, fibronectina, elastina, glicosaminoglicanas e proteases. Com a migração e ativação de fibroblastos e sua intensa produção dos componentes citados, a matriz extracelular sofre, aos poucos, uma substituição por tecido conjuntivo, o que caracteriza a fibroplasia. A fibroplasia necessita da ocorrência simultânea da angiogênese e representa o início da formação do tecido de granulação. À medida que o tempo passa e o processo de cicatrização avança, a proliferação de fibroblastos e o surgimento de novos vasos vai diminuindo.   

2.2.4) Tecido de granulação

Por volta do 4º dia o tecido de granulação começa a ser formado, e é composto pelos novos capilares sanguíneos, tecido conjuntivo frouxo, leucócitos, colágeno tipo III e proteoglicanos. Os fibroblastos são as células essenciais para a formação do tecido de granulação. A olho nu possui aparência rósea e o edema presente é fruto da grande permeabilidade vascular, além de pequenos espaços presentes no seu endotélio que permitem extravasamento de líquido para o meio intersticial. A partir do momento que a cicatriz vai maturando, a vascularização é reduzida e o tecido de granulação passa a ter uma cor mais pálida. 

3. Fase de maturação ou remodelamento 

Como você viu anteriormente, inicialmente, a cicatriz é marcada pela presença de um tecido conjuntivo do tipo frouxo. Sua constituição é de colágeno do tipo III, ou seja, um constituinte mais fino, considerado “imaturo”. A fase da maturação é, em particular, marcada pela modificação desse colágeno que passa a apresentar fibras mais grossas, o que faz com que a superfície da ferida fique mais forte (aumento da tensão) e sua espessura vai diminuindo. Aos poucos, a matriz antiga vai sendo desfeita e dando lugar a nova organização tecidual. É uma fase em que o colágeno é produzido, digerido e suas fibras passam por uma reorientação e reorganização. É longa, tendo início por volta do 20º dia e pode durar de meses a mais de um ano.  

É uma fase crucial ao se considerar que, se a maioria dos vasos sanguíneos, fibroblastos e demais células inflamatórias não desaparecerem, há o surgimento de cicatrizes hipertróficas ou queloides. Essas duas alterações têm em comum o excesso de tecido conjuntivo do tipo denso (aquele marcado por uma maior quantidade de fibras colágenas). No entanto, a cicatriz hipertrófica pode regredir com o tempo, bem como suas elevações não ultrapassam a borda da ferida. Já o tipo queloide ultrapassa a borda da ferida e não regride com o tempo. Assim, é observado um desequilíbrio entre produção e degeneração da matriz extracelular. 

Fonte: Bogliolo Patologia 2016.

Autora: Quézia Guimarães, estudante de medicina.

Instagram: @estefaniquezia  

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