Saiba mais sobre a avaliação clínica das feridas cutâneas e principais curativos!
A pele é o maior órgão do corpo humano e tem como função principal a proteção mecânica do organismo contra agentes externos, sejam eles físicos, químicos ou biológicos.
Epiderme
A epiderme é composta de camadas: a camada basal, o estrado espinhoso, estrato granuloso e camada córnea. Juntas e íntegras, essas camadas impedem a perda de água transepidérmica e também evitam a entrada de antígenos sensibilizantes.
Em algumas doenças em que há perda da integridade da pele, como, por exemplo, a dermatite atópica e a ictiose, a pele encontra-se extremamente xerótica e predisposta a infecções, especialmente por Stafilococcus aureus.
Além da função de proteção, a pele ainda participa da ativação da vitamina D, funciona como um órgão sensorial, participa do equilíbrio da temperatura corporal, além de sua função estética e social.
Feridas cutâneas
Quando ocorre uma ferida, estamos falando da descontinuidade epitelial, ou seja, uma interrupção da integridade das camadas citadas acima.
Os motivos podem ser diversos e incluem incisões propositais, como em uma cirurgia, ou ocasionais por traumas. Podem ocorrer também secundariamente a infecções, doenças inflamatórias e autoimunes.
Um exemplo clássico é o pioderma gangrenoso, em que ocorrem úlceras espontâneas ou secundárias a traumas mínimos, assépticas e provocadas por uma auto inflamação mediada por neutrófilos.
Como é o processo de cicatrização das feridas cutâneas?
Para que ocorra cicatrização das feridas, sabemos que são envolvidos diversos fatores que incluem aspectos nutricionais, locais, agentes infecciosos e agentes externos
O processo é dinâmico e é dividido em três fases. A primeira fase é a inflamatória, em que observamos um aumento da permeabilidade vascular na ferida (por isso ela fica eritematosa), quimiotaxia de neutrófilos e secreção de citocinas e fatores de crescimento.
A partir daí, passamos para a segunda fase que é a proliferativa. Nesta fase, ocorre um maior estímulo a angiogênese, inicia-se a fibroplasia e começa a epitelização da ferida pelas bordas.
Na terceira fase ou fase de maturação, a ferida começa a se contrair, aproximando as bordas; ocorre também redução dos fibroblastos e capilares, até a formação de uma cicatriz com uma força tênsil suficiente para que não haja deiscência.
Esse processo todo pode durar até seis meses e sabemos que a pele cicatrizada nunca terá a mesma força tênsil de uma pele normal.
Tratamento de uma ferida
Para tratarmos uma ferida, é necessário antes classificá-la para melhor abordagem. De forma didática, as feridas podem ser divididas de acordo com sua causa, seu tempo de evolução em agudas e crônicas, pelo seu conteúdo infectado ou não e pela forma de cicatrização em primeira, segunda ou terceira intenção.
Causas de uma ferida
As causas mais comuns incluem a as feridas cirúrgicas, as traumáticas e as ulcerativas. As feridas ulcerativas são uma queixa comum na atenção básica e por isso será destacada.
As principais causas de úlceras não infecciosas em nosso meio são a insuficiência venosa, a doença arterial periférica e hipertensão e a úlcera de pressão, também chamada de escara.
Úlcera venosa
A ulcera venosa é muito comum em nosso meio e tem como características peculiares o acometimento maior do maléolo medial. Esta tende a ser pouco dolorosa, superficial, com bordas irregulares, e a sua base tem tecido de granulação.
A pele da perna apresenta sinais de insuficiência venosa, que incluem a hiperpigmentação, o eczema de estase e a lipodermatoesclerose, que é aquele aspecto em garrafa invertida das extremidades distais.
O paciente com úlcera venosa normalmente queixa-se de dor que melhora com elevação dos membros inferiores, ao contrário da úlcera arterial.
Úlcera arterial e de pressão
A úlcera arterial é mais comum em homens tabagistas e com hipertensão. Acomete mais o terço distal, perna no maléolo lateral e dorso dos pés, podendo ser múltiplas. Ao exame físico, observamos que o pulso é não palpável ou reduzido e a pele constantemente é fria, fina e pálida.
A úlcera se apresenta com bordas irregulares, mas lisas e bem definidas em aspecto de saca bocado com fundo necrótico ou pálido. Já a úlcera de pressão acomete mais pacientes denutridos e institucionalizados, como idosos. Acomete mais os locais de proeminências ósseas, como as tuberosidades isquiáticas, sacro, trocânter e calcanhares.
Essa pode ser dividida em estágios de acordo com sua profundidade. No estágio 1, ocorre apenas eritema. No estágio 2, já se observa necrose da epiderme e derme, porém a úlcera se mantém superficial. No estágio 3, a úlcera atinge o subcutâneo e, no estágio 4, afeta músculo e osso, com risco de osteomielite e sepse.
Avalição de feridas cutâneas
De uma forma geral, na avaliação das feridas, devemos identificar as barreiras que impedem a cicatrização. Para isso, foi criado o acrônimo TIME que, em inglês, representa o tecido (tissue), presença ou não de infecção (infection), umidade (moisture) e situação das bordas (edge).
Cicatrização
Para que ocorra uma cicatrização adequada da ferida, o tecido a ser cicatrizado deve ser viável. Por isso, devemos debridar se encontrarmos necrose.
O debridamento pode ser autolítico, enzimático, mecânico ou biológico. Antes de realizarmos o debridamento, devemos ter cuidado em manejar a dor do paciente. O controle da dor deve ser individualizado, priorizando a analgesia prévia ao curativo e uso de soro morno para retirada da gaze.
Debridamento cirúrgico
O debridamento cirúrgico só deve ser indicado se existir a necrose extensa do tecido e se o paciente precisa de rápida intervenção. Se só a equipe da enfermagem estiver disponível, pode-se lançar mão da técnica square, que consiste na utilização da lâmina do bisturi fazendo pequenos rasgos na necrose de forma a facilitar a penetração de substâncias.
Tratamento à infecção com antibioticoterapia
Se houver sinais de infecção ou inflamação, devemos realizar limpeza e cuidados com a ferida, além de tratamento à infecção com antibioticoterapia adequada.
Depois de limpa, a ferida deve ser coberta com um curativo primário, sendo o mais simples a gaze. A gaze deve ser colocada sobre a ferida com um meio não aderente como vaselina e depois coberta com curativo secundário hipoalergênico e que permita trocas gasosas.
Existem algumas coberturas especiais que estão disponíveis no sistema público e também privado que podem acelerar a cicatrização da ferida. Cada cobertura tem uma indicação e um momento melhor para troca.
Hidrogel
O hidrogel, por exemplo, é uma cobertura bastante utilizada, que mantém o meio úmido e promove um debridamento autolítico de tecidos desvitalizados.
Alginato
O alginato de cálcio deriva de algas marinhas e auxilia o debridamento, com alta capacidade de absorção de secreções, além de auxiliar hemostasia.
O filme transparente de poliuretano mantém meio úmido e favorece cicatrização, devendo ser usado em proeminências ósseas ou como cobertura secundaria de outros curativos. Não deve ser usado diretamente sobre a ferida aberta.
Hidrocoloide
O hidrocoloide deriva de gelatina, age absorvendo exsudato e promovendo debridamento de feridas abertas não infectadas e pouco exsudativas.
Papaína
A papaína deriva de enzimas do mamão papaia e acelera a cicatrização, além de ser bactericida. É útil em tecidos desvitalizados e sua aplicação deve ser diária.
Gaze com petrolato
A gaze com petrolato é um curativo não aderente que age protegendo ferida e o tecido de granulação, promovendo troca sem dor. É usado na dermatologia para troca de curativos em doenças em que ocorre destacamento epidérmico, como epidermólise bolhosa e pênfigos.
Já a prata deve ser reservada para feridas muito exsudativas devido a sua alta capacidade de absorção.
Ainda sobre os curativos, sabemos que a manutenção do meio úmido evita a dor, mantém a temperatura, facilita o debridamento e estimula a formação de tecido viável, por isso é muito importante a escolha das coberturas. Entretanto, sabemos que o meio úmido favorece a epitelização da ferida, porém o excesso de exsudato macera as bordas e também desfavorece a cicatrização.
Feridas cutâneas: o que fazer para além dos cuidados com as feridas?
Além dos cuidados locais com a ferida que vimos acima, sabemos que a avaliação do paciente como um todo também é muito importante, especialmente se levarmos em consideração sua idade, estado nutricional, mobilidade e hábitos de vida como o tabagismo.
Quando necessário, exames laboratoriais devem ser solicitados para avaliar anemia, hipoalbuminemia ou alguma hipovitaminose que possa ser corrigida.
O importante nos cuidados com feridas é entender que se trata de um processo dinâmico que requer uma equipe multidisciplinar para o acompanhamento.
A cada avaliação, a ferida deve ser medida, se possível, fotografada e registrada em prontuário a localização, quantidade de secreção, presença de infecção ou não e qualidade do tecido perilesional.
Autora: Dra Amália Sathler Pires, Médica Dermatologista. CRM MG 65028 RQE 41720;
Instagram: @dra.amaliasathler
*Esse texto não reflete a opinião da Sanar e é de inteira responsabilidade do colunista.
