Área: Cardiologia/Clínica Médica

Autores: Brenda Louise Prado Carranza e Ketlen Natany Goes Xavier

Revisor(a): Catarina Fagundes Moreira

Orientador(a): Maria Fernanda Malaman

Liga: Liga Acadêmica de Clínica Médica (LACM)

Apresentação do caso clínico

Paciente do sexo masculino, 62 anos, negro, aposentado, natural e residente de Tocantins, Palmas, procurou o Hospital de urgência de Palmas com queixas de “forte dor no peito”. A dor em aperto em região precordial que iniciou há 10 dias com piora progressiva é agravada após moderado esforço físico como caminhar dois quarteirões planos, ou subir dois lances de escadas e dura pouco tempo, com melhora após repouso. No momento da consulta a intensidade é 8, numa escala de 0 a 10. Paciente referiu apresentar também desconforto em região de dorso e membro superior esquerdo. Refere ainda que sente palpitações, náuseas e tonturas. Em relação aos antecedentes pessoais, paciente é hipertenso, diabético, obeso e tabagista. Relata histórico familiar de infarto agudo do miocárdio (pai faleceu aos 50 anos) e de hipertensão (mãe hipertensa).

Ao exame físico, o paciente encontrava-se em regular estado geral, lúcido, orientado em tempo e em espaço, afebril, leve cianose em extremidades (1+/4+), anictérico, hidratado, taquipneico (26irpm), taquicárdico (128 bpm) e com pressão arterial de 170/130 mmHg e Saturação de Oxigênio de 88% . Apresentava sudorese, edema em membros inferiores (1+/4+), pulsos irregulares e estase jugular. Na ausculta pulmonar, apresentava murmúrio vesicular amplamente distribuídos em ambos hemitórax, ausência de ruídos adventícios. Na ausculta cardíaca, apresentava bulhas arrtímicas normofonéticas em 3 tempos, com rítimo de galope, com discreto sopro sistólico em foco aórtico e sopro diastólico em foco mitral. Abdome flácido, globoso, com ruídos hidroaéreos presentes, som timpânico, fígado e baço não palpáveis e indolor à palpação superficial e profunda.

O paciente foi encaminhado para realização de eletrocardiograma que mostrou desnivelamemento supra do segmento ST de 2 mm na parede anterior. Após 6h, desenvolveu inversão na onda T, onda Q patológica, além da presença de onda U invertida transitória. Na pesquisa de marcadores bioquímicos de lesão miocárdica houve elevação das troponinas acima do percentil 99 do limite máximo de referência, porém a CK-MB massa estava dentro da normalidade.

Diante dos achados e diagnóstico de Infarto agudo do miocárdio,  o paciente foi internado em unidade coronária de terapia intensiva, sendo administrado ácido acetilsalicílico (300mg/dia), estatina 80mg, betabloqueador (Metoprolol 100mg), sulfato de morfina (VI) na dose de 3mg diluídos a cada 5 minutos e oxigênio a 100% (3 l/min), por meio de máscara nasal, e nitroglicerina (VI). Realizou-se avaliação refinada da anatomia coronária utilizando-se o SYNTAX que classificou o paciente no tercil de menor complexidade (primeiro tercil), sendo o mesmo encaminhado para o tratamento percutâneo.

Foi encaminhado para hemodinâmica para realizar uma angioplastia de resgate. Não houve outras intercorrências durante o período que o paciente ficou no hospital. O mesmo teve alta uma semana depois do procedimento. O paciente foi incentivado a aderir uma dieta saudável associada a atividade física regular e abandono do tabagismo.

Questões para orientar a discussão          

1. O que seria o infarto agudo do miocárdio?

2. Que fatores influenciam no desenvolvimento do infarto?

3. Quais seriam os diagnósticos diferenciais?

4. Qual é o objetivo do eletrocardiograma?

5. Quais os tratamentos possíveis?

Respostas

1. É um processo de morte do tecido (necrose) de parte do músculo cardíaco por falta de oxigênio, devido à obstrução da artéria coronária. A obstrução ocorre em geral, pela formação de um coágulo sobre uma área previamente comprometida por aterosclerose (placa de gordura), causando estreitamentos dos vasos sanguíneos do coração. O infarto pode ocorrer em diversas partes do coração, dependendo de qual artéria foi obstruída. Em casos raros o infarto pode acontecer por contração da artéria, interrompendo o fluxo de sangue ou por desprendimento de um coágulo originado dentro do coração e que se aloja no interior dos vasos.

2. Natureza do suprimento sanguíneo, velocidade de instalação de oclusão, vulnerabilidade do tecido à hipóxia e saturação do oxigênio no sangue.

3. Dor torácida (angina instável, dissecção aórtica, pericardite aguda, pneumotórax, embolia pulmonar), dispneia (embolia pulmonar, edema agudo hipertensivo, crise asmática, ICC descompensada), choque (hipovolemia, embolia pulmonar, sepse, tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, pneumomediastino), morte súbita (isquemia miocárdica sem infarto, FV idiopática associada a uma cardiopatia prévia).

4. Ele fornece detalhes sobre a função dos segmentos miocárdicos, localizando o IAM nas regiões que apresentam deficit contrátil (acinesia ou discinesia). O tamanho do infarto também é avaliado. O ecocardiograma ainda traz outras informações úteis, por exemplo: (1) função ventricular diastólica e sistólica, com cálculo da fração de ejeção; (2) complicações mecânicas (ex.: insuficiência mitral, CIV, trombo mural, aneurisma ou pseudoaneurisma).

5. O tratamento consiste em Internação e alta da unidade coronária de terapia intensiva, oxigenoterapia, analgesia e sedação, administração de nitratos, Betabloqueadores adrenérgicos, Antagonistas dos canais de cálcio, agentes antiplaquetários e antitrombóticos.

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