Área: Endocrinologia/
Angiologia
Autores:
Cândido Rodrigues Maia Neto e Francisca Thalia Magalhães Rodrigues
Revisora (o):
Ana Rebeca Freitas
Orientador(a):
Hiroki Shinkai
Liga: Academia
de Medicina Geriátrica e Gerontologia de Sobral (AMGGES)
Apresentação do Caso Clínico
Paciente do sexo masculino, 65 anos, negro, viúvo, analfabeto, aposentado e faz serviços rotineiros na agricultura familiar, procedente e residente de Boqueirão – distrito de Sobral, procurou uma Unidade Básica de Saúde, relatando a existência de um ferimento de difícil cicatrização no pé direito. Paciente afirma que, há cerca de um mês e meio, sofreu um acidente com o machado (seu equipamento de trabalho) na região do quinto metatarso, enquanto cuidava do roçado, tratando do ferimento em casa, utilizando plantas medicinais e gaze, e uso de analgésicos para atenuação da dor.
Em relação ao quadro geral, é diabético há aproximadamente 20 anos, fazendo uso irregular de metformina 500mg (tendo suspendido a medicação por conta própria). Ademais, faz tratamento para hipertensão arterial com Captopril 75 mg, é tabagista há 40 anos e, aplicado o questionário CAGE, não apresentou problema com alcoolismo.
Ao exame físico, apresentava-se com bom estado geral, orientado,
consciente, acianótico, anictérico, relata febre não aferida por dois dias,
eupneico(16 irpm), FC= 80 bpm, pressão arterial 140 x 80 mmHg e relatou
diminuição discreta da visão nos últimos meses. Em relação ao membro
aferido, o paciente notou que a lesão que inicialmente era superficial se
tornou mais profunda, extensa e com secreção. À inspeção, os pés
apresentavam-se pálidos quando elevados e cianóticos quando em declínio, pêlos
rarefeitos na região dorsal, à palpação apresentava pele fria, os pulsos
pediosos e tibiais posteriores apresentavam-se diminuídos bilateralmente,
apresentou normalidade do reflexo tendíneo bilateralmente. Ao realizar o
teste do monofilamento de nylon 10g, apresentou normalidade na sensibilidade
cutânea, além disso apresentou normalidade na percepção do estímulo vibratório
pelo diapasão de 128 Hz nas proeminências ósseas bilaterais. Aos exames
laboratoriais apresentou glicemia de jejum de 543 mg/dL, HgA1c 11%, VHS
de 135 mm/h e o leucograma sem alterações.
O diagnóstico é clínico, então após o exame físico, a lesão
encontrada foi classificada, de acordo com a classificação de gravidade segundo
a IDSA/ IWGDF (Infectious Diseases Society of America/ International Working
Group on the Diabetic Foot), como uma úlcera de grau 2, em que há
presença de ≥ 2 manifestações de inflamação (purulência, eritema, dor, calor,
ou induração), com celulite/eritema ≤ 2 cm à volta da úlcera e infecção
limitada à pele ou ao tecido subcutâneo superficial, sem outras complicações
locais ou manifestações sistêmicas. Nesse caso, o tratamento é ambulatorial e,
como há presença de infecção, foi administrada amoxicilina-ácido clavulânico
875/125 mg 12/12 horas oral por 3 semanas, e indicado curativos locais diários
com auxílio do enfermeiro da equipe de saúde, já que o idoso mora sozinho.
Somado à isso, é necessário orientar a importância do controle de comorbidades
para reduzir a progressão da úlcera e evitar o aparecimento de novas lesões, como
controle do diabetes, da hipertensão arterial e da cessação tabágica. Além
disso, são necessários cuidados que incluem rotinas de higiene diária,
restrições ao caminhar descalço e orientações sobre calçados adequados. Após
implementação da conduta, deve-se solicitar exames, como glicemia de jejum e
hemoglobina glicada, e agendar consulta de retorno para avaliação dos exames e
da lesão.
Questões para orientar a discussão
1- Qual o
conceito de pé diabético?
2- Quais os
principais fatores de risco para o desenvolvimento do pé diabético?
3- Como
deve ser conduzido o exame vascular do pé diabético?
4- Quais as
características do pé diabético isquêmico?
5- Como a úlcera é classificada?
Respostas
1-
Infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos moles associados a alterações
neurológicas e vários graus de doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) nos
membros inferiores.
2-
Polineuropatia diabética, deformidades ósseas e trauma prévio.
3- Na
avaliação da vascularização do pé diabético deve ser priorizada a palpação dos
pulsos tibiais posteriores e pediosos. Além disso, deve ser feita uma inspeção
concomitante das características semiológicas desse membro, alertando-se para a
inspeção do aspecto ungueal, a distribuição de pêlos no dorso do pé, a textura
e a espessura da pele, assim como a aferição da temperatura local.
4- Pé frio,
má perfusão, pulsos diminuídos ou ausentes, pele fina, brilhante, cianose,
rubor postural, palidez à elevação e unhas atrofiadas e ausência/rarefação de
pêlos.
5- De acordo com a Classificação da gravidade da úlcera do pé diabético segundo a IDSA/ IWGDF ( Infectious Diseases Society of America/International Working Group on the Diabetic Foot): Úlcera sem inflamação ou secreção (Infecção ausente; grau 1);dois ou mais sinais de inflamação, celulite < 2 cm, infecção limitada a pele e subcutâneo (Leve; grau 2); celulite > 2 cm, comprometimento de fáscia, tendões, articulações,osso ou abscesso profundo (Moderada; grau 3) einfecção extensa com sinais clínicos de SIRS (Grave; grau 4).
