A faringite é o processo inflamatório que acomete as mucosa faríngea e estruturas subjacentes da garganta. Dentro deste termo amplo, encontramos as nasofaringites, as tonsilites e as faringotonsilites.

Apresentação do caso clínico

P.M.T (Pedro), 5 anos, sexo masculino, pardo, procedente e residente de Lauro de Freitas, católico, acompanhante A.C.T (mãe).

Histórico da doença atual

Queixa principal: “Febre e vômito há três dias”. Foi relatado pelo responsável que o paciente iniciou com febre de 38ºC, de início súbito e com maior frequência pela noite, associado ao quadro de vômito, com frequência de 2 vezes ao dia, com presença de alimentos, nega sangue e pus em sua constituição.

O quadro foi iniciado logo após gritar bastante em brincadeira com amigos ao anoitecer. Afirmou presença de calafrios, náuseas, dor de garganta (7 em uma escala de 0-10) e tosse seca sem expectoração purulenta.

Foi utilizado “Novalgina” com o intuito de diminuir a febre, mas, não houve melhora significativa. Nega cefaléia, rinorreia, conjutivite e diarréia. Antecedentes pessoais, nascido de parto cesárea, a termo, sem intercorrências neonatais com APGAR de valor 9.

No que se refere aos antecedentes patológicos pregressa apresenta alergia a picada de insetos e nega alergia alimentar, apresentou quadros de resfriados recorrentes.

A amamentação foi exclusiva até os 6 meses de idade e complementar até 1 ano e meio. Cartão de Vacinação completo sem nenhuma reação alérgica às vacinações.

Desenvolvimento neuropsicomotor dentro da normalidade. Vive em casa de alvenaria, com saneamento básico e com hábitos de vida saudáveis e alimentação nutritiva.

Paciente encontra-se hipoativo, sonolento, lúcido, orientado em tempo e espaço, normopneico, normocárdico, estado febril 38,2°C normotenso. Medidas antropométricas estão dentro da normalidade. Cadeias de linfonodos pesquisadas palpáveis e dolorosas, tireoide não palpável, hidratado, ausência de movimentos involuntários e circulação colateral, tônus e trofismo preservados.

Ao exame de cabeça e pescoço apresenta ausência de hematomas, deformações, olhos e orelhas bem implantados e simétricos, nariz sem desvio de septo, na boca apresenta exsudato faríngeo com petéquias em palato.

O exame do aparelho respiratório está dentro da normalidade com presença de som claro pulmonar e murmúrio vesiculares presentes e bem distribuídos com ausência de ruídos adventícios.

O Ictus cordis foi palpável, 2 poupas digitais, invisível e com bulhas rítmicas, normofonéticas em dois tempos, sem sopros. Em relação ao abdômen, encontra-se plano, simétrico, cicatriz umbilical retrusa, sem sinais de infecção ou inflamação. Sem alterações em reflexos tendinosos.

Em relação a pele nota-se presença de rashes carlatiniforme. Em relação ao gênito urinário, ausência de fimose e presença de testículo na cavidade escrotal.

Exames Complementares

Pontos de discussão do caso

1. Qual o diagnóstico mais provável para o caso apresentado?
2. Qual a definição de faringite aguda?
3. Qual o quadro clínico dos diferentes tipos de faringite?
4. Quais exames complementares são essenciais para o diagnóstico do caso?
5. Qual seria a conduta diagnóstica para o caso?
6. Qual seria a conduta terapêutica para o paciente pediátrico de faringite?
7. Quais os principais prognósticos para o caso?

Respostas

1) Considerando que o paciente possui 5 anos, apresenta dor de garganta há 3 dias associado com febre sem sinais de melhoras, vômitos, náuseas, petéquias em palato, exsudato faríngeo, rash escarlatiniforme e linfonodos cervicais dolorosos. Além disso, indivíduo apresenta contato prévio com outras crianças  da mesma idade o que favorece para um forte fator de risco. O diagnóstico provável para ele é a faringite estreptocócica que é uma infecção causada pela bactéria Streptococcus do grupo A.

2) A faringite aguda é considerada uma das doenças mais frequentes em crianças. A maioria é de origem viral, mas podendo ser de causa bacteriana, o estreptococo beta-hemolítico do grupo A é o agente etiológico bacteriano mais comum. É um tipo comum de dor de garganta.  A etiologia estreptocócica ocorre em 20% a 30% das crianças, apresentando sinais e sintomas semelhantes, no qual dificulta diferenciar as duas etiologias apenas por aspectos clínicos. A faringite estreptocócica é mais comum em crianças e adolescentes com idade variando entre 5 e 15 anos e é rara em menores de 3 anos.

3) A principal queixa é o desconforto ou dor na garganta, principalmente ao engolir, febre é presente principalmente em pacientes com faringite estreptocócica, mas podendo ocorrer em outras etiologias. Os pacientes podem ainda se queixar de mal-estar e cefaleia, além de edema em região cervical por aumento de linfonodos e dor em região cervical anterior. Quando os indivíduos apresentam tosse, coriza, rinite, rouquidão, diarreia, exantema viral e contato com pessoas com resfriado comum sugerem etiologia viral. Já uma faringite estreptocócica geralmente apresenta dor de garganta de início súbito, exsudato faríngeo ou hiperemia, febre, enantema petequial no palato, adenite cervical anterior, exantema escarlatiniforme, cefaleia, náuseas, vômitos, dor abdominal.

) A faringite, como já foi citado anteriormente, é caracterizada por ser uma doença que causa inúmeros sintomas, dessa maneira, é necessário realizar exames complementares para diagnosticar de forma rápida e eficaz, afim de tratar o paciente com medicamentos corretos e reverter o quadro clínico do indivíduo. Assim sendo, quando se quer confirmar a hipótese diagnóstica de faringite bacteriana, deve-se pedir a cultura de orofaringe (swab) é um teste de alta sensibilidade e especificidade para a Streptococcus pyogenes. Apesar do swab de orofaringe ser considerado padrão ouro, o resultado é demorado, por esse motivo, foi desenvolvido outro teste que é chamado de strep test, possui elevada especificidade, sensibilidade limitada, porém, se caracteriza por ter detecção rápida de antígenos estreptocócitos.

5)Sobre o diagnóstico, ele não é exclusivamente clínico, porém, é essencial a realização de uma anamnese bem elaborada, em que o paciente relata a presença dos sintomas característicos da faringite e o exame físico confirma algumas queixas e anormalidades. Nessa perspectiva, o quadro clínico será suspeito de faringite aguda viral ou bacteriana.Para conseguir fechar o diagnóstico é necessário realizar a cultura de orofaringe ou o streptest. No entanto, se o teste rápido for negativo, mesmo tendo alta probabilidade de não ser infecção estreptocócica é importante esperar o resultado do swab de orofaringe para confirmação bacteriana.

6) Para o tratamento viral será utilizado medicamentos para diminuir a sintomatologia do paciente, sendo assim, é indicado o uso de Ibuprofeno em gotas de 6 em 6 horas, 1gota/kg, máximo de 20 gotas por dose. Além disso, extrato de própolis em spray, de 6 em 6 horas, e Hexomedine, de 4 em 4 horas e é contraindicado para menores de três anos. Quando se tem a confirmação de faringite aguda bacteriana é necessário o uso de antibiótico, os mais indicados são os beta-lactâmicos, dessa maneira, deve-se utilizar amoxicilina, durante dez dias, de 8 em 8 horas sendo de 20 – 40 mg/kg/dia, ou então, penincilinabenzatina com dose única. Por fim, quando se trata de pacientes com alergia a beta-lactâmicos pode ser utilizado clindamicina, eritromicina ou claritromicina. A tonsilectomia só será indicado em casos específicos, primeira opção, quando o paciente apresentou de sete a mais casos de episódios graves durante um ano; segunda opção, paciente apresentou mais de cinco episódios graves por ano durante dois anos consecutivos; terceira opção, paciente apresentou mais de três episódios graves por ano durante três anos consecutivos.

7) Os prognósticos serão divididos em supurativos e não supurativos. Discorrendo sobre os supurativos, o abscesso peritonsilar é caracterizado por ter um quadro clínico de intensificação da dor de garganta, trismo e intensa disfagia, o exame de orofaringe apresenta abaulamento inflamatório unilateral e a úvula terá desvio contralateral à massa cervical palpável, sendo assim, a conduta terapêutica será constituída de internação, antibioticoterapia venoso e drenagem. Em relação ao abscesso retrofaríngeo, que também é uma complicação bacteriana supurativa, apresenta como quadro clínico a presença de febre, dificuldade de deglutição, rigidez cervical ou torácica e irritabilidade, podendo apresentar dificuldade respiratória e estridor, no exame físico, verifica-se abaulamento local e o diagnóstico será por exames de imagens, podendo ser solicitado o Raio X e o TC cervical, em relação a conduta será indispensável a internação da criança, iniciar antibiótico venoso e só será realizado a drenagem se houver obstrução das vias aéreas ou se o tratamento não for resolutivo. No que se refere às complicações supurativas, a glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPE) é caracterizado por ser auto-imune e acomete o sistema renal, mesmo se a criança fizer o tratamento precoce não será possível a prevenção desse quadro, pois, se trata de uma cepa de Strptococcus nefritogênica, em contrapartida, a febre reumática também se trata de uma doença auto-imune, porém, ela pode ser prevenida se iniciar a antibioticoterapia de forma precoce, podendo acometer o coração, articulações, pele e cérebro.

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Autores, revisores e orientadores:

Área: Pediatria

Autores: Ingrid Thais Martins Lobo e Nicolle Gomes Nascimento

Revisor(a): Alice Rios

Orientador(a): Hans Greve

Liga: Liga Acadêmica de Pediatria e Hebiatria (Lapedhe)