Clínica Médica

Caso Clínico de Sífilis Secundária

Caso Clínico de Sífilis Secundária

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HISTÓRIA CLÍNICA

ALVM, 27 anos, sexo feminino, solteira, faioderma, estudante, procurou atendimento com queixa de “manchas na pele”. Paciente relatou surgimento súbito há 15 dias de pequenas máculas eritematosas e escamosas em palmas das mãos e plantas dos pés, não pruriginosas. Informa início concomitante de astenia, indisposição e mal-estar leve. Refere dois episódios de febre aferida em 38,2ºC. Afirma que teve quadro semelhante há seis meses, que evoluiu com remissão espontânea dos sintomas em dois meses (não procurou ajuda médica). Nega mialgia, artralgia, cefaleia, dor retroauricular, náuseas, vômito e outros sintomas. Sem fatores atenuantes e agravantes. Informa sono, fezes e urina sem alterações. Relata alimentação quantitativamente reduzida, sem perda ponderal significativa. Nega etilismo e tabagismo. Nuligesta, em uso de Diane 35 como único método contraceptivo; sete parceiros sexuais distintos no último ano. Nega doenças prévias, alergias, cirurgias e hemotransfusões. Não há relatos de hipertensão, diabetes e neoplasias na família.

EXAME FÍSICO

Geral: paciente bem orientada no tempo e espaço, fácies atípica, anictérica, acianótica, conjuntivas normocoradas, fâneros sem alterações. Tireoide de conformação anatômica e fibroelástica. Adenomegalia generalizada. Enchimento capitar satisfatório. Presença de múltiplas lesões planas eritemato- -acastanhadas, levemente descamativas em aro, diâmetro entre 5 e 10mm em palmas de mãos e plantas dos pés, ausência de exsudato e calor local.

Sinais vitais: FC: 86bpm; FR: 18irpm; PA: 120x80mmHg; Temperatura: 36,4°C.

Pulmonar: tórax atípico, eupneico, expansibilidade preservada bilateralmente. Frêmito toracovocal presente e simétrico. Som claro pulmonar à percussão. Murmúrio vesicular universalmente audível, sem ruídos adventícios.

Cardíaco: pulsos arteriais periféricos simétricos. Jugular plana. Ictus cordis não visível e impalpável. Ritmo cardíaco regular em dois tempos com bulhas normofonéticas. Ausência de sopros, atritos e estalidos.

Abdome: plano. Ausência de abaulamentos, retrações, circulação colateral e cicatriz. Ruído hidroaéreo presente. Timpanismo predominante. Espaço de Traube livre. Fígado e baço impalpáveis. Sem sinais de irritação peritoneal. Indolor à palpação.

EXAMES COMPLEMENTARES

Biópsia da lesão: proliferação das células endoteliais e infiltrado inflamatório perivascular com linfócitos e plasmócitos. Visualização de espiroquetas Treponema Pallidum à microscopia de campo escuro.

• Último Papanicolau há três meses não apontou alterações.

QUESTÕES PARA ORIENTAR A DISCUSSÃO

1.Com base na história clínica qual a principal hipótese diagnóstica?

2.O que a localização em palmas das mãos e plantas dos pés sugere?

3.Qual a importância do exame do líquor diante de tal suspeita diagnóstica?

4.Quais os principais diagnósticos diferenciais?

5.Qual a conduta diante de tal caso?

DISCUSSÃO

A localização de lesões eritemato-escamosas palmo-plantar sugere fortemente o diagnóstico de sífilis no estágio secundário.1 É muito importante investigar cuidadosamente sífilis em pacientes com linfoadenopatias, particularmente na presença de fatores de risco comportamentais.2 Febre, mal-estar, cefaleia, adinamia podem estar presentes, e merece destaque o fato de as lesões de pele do secundarismo não serem pruriginosas, o que fortalece essa hipótese clínica diante do quadro descrito.1 Chama atenção na história a ocorrência de quadro semelhante há seis meses que teve remissão espontânea, uma vez que as lesões de sífilis secundária podem recrudescer em surtos subentrantes por até dois anos.

A sífilis é uma doença crônica causada pela espiroqueta gram-negativa Treponema pallidum subespécie pallidum, que pode ser transmitida sexual e congenitamente 6 . É também chamada de lues, mal venéreo, mal gálico, sifilise e lues venérea.1

A sífilis tem uma distribuição mundial estimada de 18 milhões de casos e 5,6 milhões de novos casos por ano; destes, mais de 90% ocorrem em países de baixa e média renda.3 A incidência de infecções por sífilis congênita também vem aumentando nos últimos anos: estima-se que 1,36 milhões de mulheres grávidas estejam infectadas em todo o mundo a cada ano.3

Pela via sexual, as espiroquetas penetram diretamente nas mucosas ou soluções de continuidade na pele.6 Uma vez abaixo do epitélio, multiplicam-se localmente e se disseminam através do sistema linfático e da circulação sanguínea, podendo virtualmente se espalhar para qualquer órgão ou sistema.6

A doença é caracterizada por sobreposição de estágios clínicos e um curso com recidivas e remitências, cada estágio e seus sinais clínicos estão descritos na tabela 1 a seguir5 :

Tabela 1: manifestações clínicas de acordo com estágios da sífilis adquirida.

A neurossífilis acomete o sistema nervoso central e pode ser observada já nas fases iniciais da infecção, porém, quando precoce, ocorre por reação inflamatória da bainha de mielina, não havendo destruição anatômica das estruturas neurais.1 Ocorre em 10% a 40% dos pacientes não tratados, na sua maioria de forma assintomática, só diagnosticada pela sorologia do líquor.1

A maior transmissibilidade da doença se dá na sífilis recente.1 O cancro duro não é visto em cerca de 50% das mulheres e 30% dos homens, sendo a maior parte dos diagnósticos identificados na fase latente. Os testes utilizados para o diagnóstico da sífilis são os exames diretos e testes imunológicos. A produção de anticorpos é muito expressiva no estágio secundário e tende a se manter a partir desta fase, mas, no início da infecção, o ideal é que seja realizada a pesquisa direta. Os principais exames diagnósticos e suas características estão expressos na Tabela 2 a seguir5 :

Tabela 2: testes diagnósticos de sífilis.

Para confirmação do diagnóstico é necessário realizar pelo menos dois testes sorológicos, sendo um deles treponêmico e um não treponêmico.1 Nas fases tardias da doença são esperados títulos baixos (< 1:4), que podem persistir por meses ou anos. Nesses casos, sem registro de tratamento e sem data de infecção conhecida, a pessoa é considerada portadora de sífilis latente tardia. Os testes rápidos apresentam vantagens no sentido da otimização da utilização do leito em maternidades.5

A penicilina é o medicamento de escolha para o tratamento da sífilis.1 As atuais recomendações do Ministério da Saúde do Brasil acerca do tratamento estão expressas na Tabela 3 a seguir1 :

Tabela 3: esquema terapêutico para sífilis.

Após a primeira dose de penicilina, o paciente pode apresentar a reação de Jarisch-Herxheimer, que consiste na exacerbação das lesões cutâneas, com eritema, dor ou prurido, além de febre, artralgia e mal-estar. É mais comum em pacientes que recebem tratamento na fase secundária da sífilis e regride espontaneamente após 12 a 24 horas, sem a necessidade da descontinuidade do tratamento.1

Na gestação, tratamentos não penicilínicos são considerados inadequados e só devem ser considerados como opção nas contraindicações absolutas ao uso da penicilina. Para as gestantes comprovadamente alérgicas à penicilina recomenda-se a tentativa de dessensibilização em serviço terciário antes de usar tratamentos não penicilínicos.5

Os pacientes devem ser acompanhados em intervalos de 60 dias, e as gestantes, mensalmente.1 Sucesso de tratamento é considerado quando há diminuição dos títulos em torno de duas diluições em três meses e três diluições em seis meses após a conclusão do tratamento. A persistência de resultados reagentes com títulos baixos (1:1 – 1:4) pode durar anos ou a vida toda.1 Caso haja uma elevação de títulos em duas diluições ou mais (por exemplo, de 1:16 para 1:64), deve-se considerar a possibilidade de reinfecção ou reativação da infecção. Assim, deve ser instituído um novo tratamento, estendido às parcerias sexuais quando necessário.1

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS PRINCIPAIS

OBJETIVOS DE APRENDIZADO/COMPETÊNCIAS

• Sífilis, seus marcadores clínicos e laboratoriais;

• Critérios de confirmação diagnóstica;

• Diagnósticos diferenciais da doença;

• Conduta terapêutica e de acompanhamento.

PONTOS IMPORTANTES

  • Sífilis é uma doença crônica causada pela espiroqueta gram-negativa Treponema pallidum, que pode ser transmitida sexual e congenitamente;
  • Pode ser classificada em sífilis recente (primária, secundária e latente recente) e tardia (latente tardia e terciária);
  • A neurossífilis acomete o sistema nervoso central e pode ser observada já nas fases iniciais da infecção, na sua maioria de forma assintomática, só diagnosticada pela sorologia do líquor;
  • Os testes utilizados para o diagnóstico da sífilis são os exames diretos e testes imunológicos (treponêmicos e não treponêmicos);
  • Para confirmação do diagnóstico por meio sorológico é necessário realizar pelo menos dois testes, sendo um deles treponêmico e um não treponêmico;
  • A penicilina é o medicamento de escolha para o tratamento da sífilis, os pacientes devem ser acompanhados em intervalos de 60 dias, e as gestantes, mensalmente.

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