Neurologia

Caso Clínico de Trauma Raquimedular

Caso Clínico de Trauma Raquimedular

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História clínica

Paciente de sexo masculino, 31 anos, deu entrada no pronto socorro após sofrer um politrauma por acidente automobilístico. O paciente estava consciente e dispneico. Apresentava plegia de membro inferior direito e paresia de membro inferior esquerdo, com sensibilidade de membros inferiores diminuída. Como antecedente, relatou ser portador de hipertensão arterial (HAS) e transtorno de ansiedade. Paciente faz uso dos medicamentos Naprix e Escitalopram diariamente. Após realização de exames complementares foi identificado compressão do saco dural ao nível de T8-T9 e T9-T10 e fratura dos processos transversos em L1 e L2 à esquerda. Durante a internação, paciente evoluiu com distensão abdominal, vômitos repetidos, desidratação importante não responsiva a reposição de volume e Insuficiência Renal Aguda. Após diálise e estabilização do quadro clínico foi submetido a intervenção cirúrgica para descompressão via posterior, artrodese de T8-T10 e tratamento conservador para fratura dos processos transversos.

Exame físico

Sinais vitais

• FC: 133 bpm;

• FR: 24 irpm;

• Temperatura: 37,4°C;

• PA: 130 x 70 mmHg (deitado, em membro superior direito);

• Saturação de O2 : 92%;

• Dextro: 80 mg/dL.

Geral: bom estado geral (BEG), fácies de dor, hipocorado, hidratado, afebril, acianótico, anictérico e dispneico. Peso: 110 Kg. Altura: 1,83m.

Cabeça e pescoço: sem achados dignos de nota em orelhas, olhos, nariz e cavidade oral. Ausência de linfonodomegalias palpáveis e sopro carotídeo.

Exame neurológico: apresenta Glasgow 15, pupilas isocóricas, força em membros superiores direito e esquerdo grau 4/5, sensibilidade preservada em membros superiores, força grau 0/5 em membro inferior direito e grau 1/5 em membro inferior esquerdo, com sensibilidade de membros inferiores diminuída, reflexo patelar presente e simétrico, reflexo aquileu presente e simétrico e reflexo bicipital presente e simétrico.

Aparelho respiratório: expansibilidade diminuída, murmúrios vesiculares diminuídos e roncos difusos.

Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas, normofonéticas, em dois tempos e sem sopros.

Abdome: globoso, distendido, sensível à palpação superficial em toda a sua extensão, principalmente na região da fossa ilíaca direita, sem visceromegalias, ruídos hidroaéreos presentes.

Membros inferiores: pulsos presentes e simétricos. Ausência de edema ou cianose. Plegia de membro inferior direito e paresia de membro inferior esquerdo.

Joelhos e articulações: sem sinais dignos de nota.

Exames complementares

Exames laboratoriais

Exames de Imagem

Tomografia Computadorizada de Coluna Lombo-Sacra: fratura dos processos transversos à esquerda em L1 e L2. Corpos vertebrais, demais apófises transversas e processos espinhosos com aspecto preservado.

Figura 1. Tomografia Computadorizada de Coluna Lombo-Sacra, corte axial sem administração de contraste. É possível observar fratura dos processos transversos.
Figura 2. Tomografia Computadorizada de Coluna Lombo-Sacra com reconstrução. Apresenta fratura dos processos transversos à esquerda em L1 e L2.

Ressonância Magnética de Coluna Torácica: material com intensidade de sinal semelhante ao do disco intervertebral determinando leve compressão sobre a face anterolateral direita do saco dural nos níveis T8-T9 e T9-T10.

Figura 3. Ressonância Magnética em T2, corte sagital. Apresentou leve compressão sobre a face anterolateral direita do saco dural nos níveis T8-T9 e T9-T10.

Questões para orientar a discussão

1. Qual a definição de trauma raquimedular?

2. Qual a epidemiologia das lesões medulares traumáticas no Brasil?

3. Quais as possíveis consequências de uma lesão medular?

4. Quais os exames utilizados para diagnosticar um trauma raquimedular?

5. Qual a conduta terapêutica apropriada?

6. Quais fatores irão interferir no prognóstico?

Discussão do caso de trauma raquimedular

Entende-se por traumatismo raquimedular a lesão por causas externas na coluna vertebral (incluindo ou não a medula ou raízes nervosas) em qualquer um dos seus segmentos. As alterações decorrentes podem ser temporárias ou permanentes e o trauma pode ser completo ou incompleto.1

A incidência de trauma raquimedular no Brasil é estimada em torno de 10.000 novos casos a cada ano.1, 2 Infere-se que tais lesões tenham origem principalmente por acidentes automobilísticos, quedas e ferimentos por armas de fogo. As vítimas são predominantemente adultos jovens, entre 18 e 35 anos e na proporção de quatro homens para uma mulher.1

A avaliação inicial dos pacientes com trauma segue o protocolo do Advanced Trauma Life Support (ATLS), onde devem ser avaliados consecutivamente, A- Via Aérea, B- Ventilação, C- Circulação, D- Avaliação Neurologica e E-Exposição. Pacientes politraumatizados e vítimas de trauma com nível de consciência rebaixado devem ser considerados potenciais portadores de trauma raquimedular, até que essa hipótese seja descartada através do exame clínico neurológico ou exames complementares.3

Durante o exame clínico neurológico, é avaliado e classificado os graus de força motora e sensibilidade que serão importantes para determinar se há comprometimento funcional do paciente com trauma. A classificação utilizada para análise de pacientes com trauma raquimedular é a Escala de Frankel modificada pela American Spine Injury Association (ASIA). Nesta, a lesão medular é caracterizada quanto a sua totalidade em completa ou incompleta, como na tabela.4,5 O paciente do presente caso clínico foi classificado na Escala de Frankel na categoria C (lesão incompleta), pois apresentava força grau 0/5 em membro inferior direito e grau 1/5 em membro inferior esquerdo.

Tabela 1. Escala de Frankel modificada pela American Spine Injury Association (ASIA)5 utiliza os achados do exame neurológico para classificar os tipos de lesão dentro de cinco categorias

Nas primeiras 24 horas do trauma raquimedular, o paciente pode apresentar paralisia flácida e disreflexia autonômica transitória, causando arritmia cardíaca e alterações dos níveis pressóricos arteriais, atonia dos ductos eferentes urinários, estômago e intestino, juntamente com sintomas de paralisia do íleo, disfunções endócrinas e do metabolismo eletrolítico e no controle da temperatura corporal. Esse primeiro período de 24 horas após o trauma raquimedular é conhecido como “choque medular”.6

A partir do diagnóstico clínico do trauma raquimedular, exames complementares devem ser solicitados para classificar a lesão, determinar o nível medular comprometido, definir melhor o tratamento e definir prognóstico do paciente. Os principais métodos de imagens utilizados, são:

• Radiografia Simples: é considerada a técnica de escolha para a avaliação inicial do trauma raquimedular. Deve ser realizada levando-se em consideração os sinais clínicos do paciente;

• Tomografia Computadorizada: é um excelente método adjuvante de avaliação. Deve ser realizada em pacientes com lesão neurológica estabelecida ou naqueles com suspeita de lesão instável a Radiografia Simples;

• Ressonância Magnética: recomendada para pacientes com déficit neurológico (parcial ou progressivo) após o trauma, assim como em pacientes com instabilidade mecânica secundária a lesão ligamentar ou do disco in- 521 tervertebral. Sua função principal é detectar compressão da medula espinhal por osso, disco ou hematoma.

O tratamento do trauma raquimedular poderá ser conservador ou cirúrgico. A intervenção cirúrgica visa prevenir novas lesões neurológicas e inclui técnicas para descompressão de estruturas neurais e restauração da estabilidade da coluna.4No caso clínico em questão, o paciente foi submetido a descompressão via posterior, na qual foi identificada hematoma epidural. Também foi realizada artrodese de T8-T10, proporcionando estabilidade para a coluna e consequentemente impedindo a evolução para um déficit completo. Após a cirurgia, houve a recuperação completa da sensibilidade e parcial da força motora dos membros inferiores.

Os crescentes avanços no tratamento dessas lesões proporcionam maior expectativa de sobrevida, além da redução de complicações. No entanto, o prognóstico vai depender de fatores como nível da lesão, grau de comprometimento, tempo decorrido desde a injúria medular, fatores pessoais (idade, peso, histórico de vida pregressa e características de humor) e fatores socioeconômicos (acesso aos serviços especializados de saúde e acessibilidade domiciliar). Também são necessárias prescrições de adaptações para o ambiente, que se destinam a remover ou minimizar as barreiras e/ou favorecer a segurança e bom desempenho do indivíduo, tanto em ambientes domésticos quanto comunitários. A reabilitação destes pacientes é importante, portanto, para a adaptação do indivíduo à sua nova condição, visto que na maioria das vezes não há recuperação completa após comprometimento medular. 

Diagnósticos diferenciais principais

A história clínica é fundamental para o diagnóstico do trauma raquimedular. No entanto, ao analisar apenas a sintomatologia, os principais diagnósticos diferenciais são:

• Hérnia de disco traumática;

• Hematoma epidural.

Habilidades/competências

• Semiologia neurológica;

• Anatomia da coluna vertebral;

• Diagnóstico diferencial nos traumas raquimedulares;

• Exames associados à traumas raquimedulares;

• Epidemiologia das lesões medulares traumáticas.

Pontos importantes

• Acidentes automobilísticos, quedas e ferimentos por armas de fogo são as causas mais frequentes de lesões medulares traumáticas;

• Traumatismo raquimedular é a lesão por causas externas na coluna vertebral em qualquer um dos seus segmentos;

• Pacientes politraumatizados ou com nível de consciência rebaixado devem ser considerados potenciais portadores de trauma raquimedular;

• O trauma raquimedular pode ser completo ou incompleto;

• As lesões medulares podem acarretar perda das funções motoras, sensoriais e vegetativas abaixo do local da lesão;

• A Escala de Frankel modificada pela American Spine Injury Association (ASIA) é o instrumento utilizado para analisar o comprometimento funcional dos paciente com trauma raquimedular;

• A radiografia simples é a técnica de escolha para a avaliação inicial de um trauma raquimedular;

• Quando há lesão medular grave, o programa de reabilitação não leva à cura, mas sim à adaptação do indivíduo à sua nova condição.

Agradecimentos

Agradecemos ao Dr. Gabriel Chaves da Silva pela colaboração e apoio técnico-científico.

Confira o vídeo:

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