A dispepsia é um sintoma comum com extenso diagnóstico diferencial e fisiopatologia heterogênea. Ocorre em até 20 por cento da população, embora as taxas de prevalência sejam mais baixas usando diferentes iterações dos critérios de Roma. A maioria das pessoas afetadas não procura avaliação médica para seus sintomas. Embora a dispepsia não afete a sobrevida, é responsável por custos substanciais de saúde e afeta significativamente a qualidade de vida.

Etiologia

Aproximadamente 20 a 25 por cento dos pacientes com dispepsia têm uma causa orgânica subjacente. No entanto, até 75 a 80 por cento dos pacientes têm dispepsia funcional (idiopática ou não ulcerosa) sem causa subjacente na avaliação diagnóstica.

Dispepsia secundária a doença orgânica

Embora existam várias causas orgânicas para a dispepsia, as principais causas são úlcera péptica, Helicobacter pylori, refluxo gastroesofágico, medicamentos (os anti-inflamatórios não esteroides são os agressores mais comuns) e malignidade gástrica. Embora o câncer gástrico como causa de dispepsia seja uma preocupação tanto para os profissionais de saúde quanto para os pacientes, é incomum na América do Norte.

Doença ulcerosa péptica

Dor ou desconforto abdominal superior é o sintoma mais proeminente em pacientes com úlcera péptica. Embora o desconforto das úlceras seja geralmente centrado no epigástrio, ocasionalmente pode se localizar nos quadrantes superiores direito ou esquerdo. Enquanto os sintomas clássicos da úlcera duodenal ocorrem quando o ácido é secretado na ausência de um tampão alimentar (ou seja, duas a cinco horas após as refeições ou com o estômago vazio).

As úlceras pépticas podem estar associadas a sintomas provocados por alimentos e, portanto, a utilidade de usar sintomas relacionados à ingestão de alimentos para prever a presença de uma úlcera não é confiável. As úlceras pépticas também podem estar associadas a eructação pós-prandial, plenitude epigástrica, saciedade precoce, intolerância a alimentos gordurosos, náuseas e vômitos ocasionais.

Malignidade gastroesofágica

A malignidade gastroesofágica é uma causa incomum de dispepsia crônica no hemisfério ocidental, mas a incidência é maior em asiáticos americanos, hispânicos americanos e afro-caribenhos americanos. A incidência de malignidade gastroesofágica aumenta com a idade. Quando presente, a dor abdominal tende a ser epigástrica, vaga e leve no início da doença, mas mais intensa e constante à medida que a doença progride. Além disso, outros sintomas e sinais geralmente evoluem com a progressão da doença (por exemplo, anemia, fadiga, perda de peso).

Dor biliar

A dor biliar clássica é caracterizada por dor intensa e episódica localizada no quadrante superior direito, epigástrio ou (menos frequentemente) área subesternal que pode irradiar para as costas (particularmente a omoplata direita). A dor é frequentemente associada a sudorese, náuseas e vômitos. A dor é constante e não cólica.

Não é exacerbado ou reproduzido pelo movimento e não é aliviado por agachamento, arrotos, evacuações ou passagem de flatos. A dor geralmente dura pelo menos 30 minutos, estabilizando em uma hora. A dor então começa a diminuir, com um ataque inteiro geralmente durando menos de seis horas.

Dispepsia induzida por drogas

AINEs e inibidores seletivos de COX-2 podem causar dispepsia mesmo na ausência de úlcera péptica. Outras drogas que têm sido implicadas na dispepsia induzida por drogas incluem bloqueadores dos canais de cálcio, metilxantinas, alendronato, orlistat, suplementos de potássio, acarbose, dabigatrana, ferro, vitamina D, inibidores seletivos da recaptação de serotonina, sildenafil, sulfonilureias e certos antibióticos, incluindo eritromicina.

Outras causas

A doença celíaca e a pancreatite crônica podem raramente apresentar sintomas dispépticos isolados. Outras causas raras de dispepsia incluem doenças infiltrativas do estômago (por exemplo, gastroenterite eosinofílica, doença de Crohn, sarcoidose, linfoma e amiloidose), radiculopatia diabética, distúrbios metabólicos (por exemplo, hipercalcemia, toxicidade por metais pesados), hepatoma, esteato-hepatite, síndrome de compressão da artéria celíaca, síndrome da artéria mesentérica superior, dor na parede abdominal e angina intestinal.

Dispepsia funcional

O diagnóstico de dispepsia funcional (idiopática ou não ulcerosa) requer a exclusão de outras causas orgânicas de dispepsia. É definida pela presença de um ou mais dos seguintes: plenitude pós-prandial, saciedade precoce, dor epigástrica ou queimação e nenhuma evidência de doença estrutural para explicar os sintomas. A fisiopatologia, diagnóstico e manejo da dispepsia funcional são discutidos em detalhes, separadamente.

Avaliação inicial

A história, o exame físico e a avaliação laboratorial são os primeiros passos na avaliação de um paciente com novo início de sintomas dispépticos.

O objetivo da avaliação inicial é identificar características de alarme para malignidade gastroesofágica, que direcionarão a abordagem diagnóstica.

Anamnese

Uma história detalhada é necessária para determinar a causa subjacente e identificar pacientes com características de alarme.

Como exemplos:

• Uma história dominante de pirose ou regurgitação é sugestiva de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), reconhecendo que alguns pacientes têm sobreposição de DRGE e dispepsia funcional.
• O uso de aspirina e outros AINEs aumenta a possibilidade de dispepsia por AINEs e úlcera péptica. A irradiação da dor nas costas ou história pessoal ou familiar de pancreatite pode ser indicativa de pancreatite crônica subjacente.
• Perda de peso significativa, anorexia, anemia, vômitos, disfagia, odinofagia e história familiar de câncer gastrointestinal sugerem a presença de uma malignidade gastroesofágica subjacente.
• A presença de episódica episódica grave ou dor abdominal no quadrante superior direito, geralmente associada a náuseas ou vômitos, com duração de pelo menos 30 minutos, é sugestiva de colelitíase sintomática.
• Náuseas e vômitos, com ou sem perda de peso, que ocorrem com dor abdominal superior recorrente ou persistente, aumenta a possibilidade de gastroparesia, especialmente em pacientes com fatores de risco. No entanto, tanto a fisiopatologia quanto a expressão dos sintomas da dispepsia funcional e gastroparesia são bastante semelhantes. Uma análise de pacientes em um registro multicêntrico de gastroparesia reconheceu a sobreposição significativa nos sintomas de dispepsia funcional e gastroparesia.

Exame físico

O exame físico em pacientes com dispepsia geralmente é normal, exceto pela sensibilidade epigástrica. A presença de sensibilidade epigástrica não pode distinguir com precisão a dispepsia orgânica da dispepsia funcional. A sensibilidade abdominal à palpação deve ser avaliada quanto à presença do sinal de Carnett para determinar se é devido à dor decorrente da parede abdominal e não à inflamação das vísceras subjacentes.

A presença de sensibilidade local aumentada durante a tensão muscular (sinal de Carnett positivo) sugere a presença de dor na parede abdominal. No entanto, se a dor estiver diminuída (sinal de Carnett negativo), a origem da dor não é da parede abdominal e provavelmente de um órgão intra-abdominal, pois os músculos tensos da parede abdominal protegem as vísceras.

Outros achados informativos no exame físico incluem massa abdominal palpável ou palidez secundária à anemia. Ascite pode indicar a presença de carcinomatose peritoneal. Pacientes com malignidade subjacente podem ter evidências de perda de massa muscular, perda de gordura subcutânea e edema periférico devido à perda de peso.

Exames laboratoriais

Hemogramas de rotina e química do sangue, incluindo testes de função hepática, lipase sérica e amilase, devem ser realizados para identificar pacientes com características de alarme (por exemplo, anemia por deficiência de ferro) e doenças metabólicas subjacentes que podem causar dispepsia (por exemplo, diabetes, hipercalcemia).

Diagnóstico e manejo inicial

A abordagem e extensão da avaliação diagnóstica de um paciente com dispepsia baseia-se na apresentação clínica, na idade do paciente e na presença de características de alarme.

A idade ideal de corte para avaliação endoscópica em pacientes com dispepsia é controversa e é apoiada por evidências limitadas que sugerem que o risco de malignidade na maioria das populações dos Estados Unidos com idade inferior a 60 anos é baixo. As diretrizes também sugerem que a idade limite pode variar entre os países, dependendo da prevalência do câncer gástrico. As diretrizes da American Gastroenterological Association sugerem que pode ser razoável em alguns países ricos em recursos considerar a idade de 60 ou 65 anos como a idade limite na qual a endoscopia deve ser oferecida a todos os novos pacientes dispépticos, enquanto uma idade de corte de 45 ou 50 anos pode ser mais apropriado para americanos asiáticos, hispânicos e americanos afro-caribenhos devido a um risco aumentado de câncer gástrico, ou em populações com alta incidência de câncer gástrico em indivíduos jovens.

Uma declaração de consenso europeu recomenda endoscopia em adultos com mais de 45 anos que apresentam dispepsia persistente. Essas recomendações destacam o fato de que a avaliação diagnóstica do paciente com dispepsia precisa ser individualizada com base nos sintomas, idade, origem étnica, história familiar, nacionalidade e incidência regional de câncer gástrico.

Paciente com idade ≥60 anos

Endoscopia digestiva alta

Realizamos uma endoscopia digestiva alta para avaliar a dispepsia em pacientes com idade ≥60 anos. Biópsias do estômago devem ser obtidas para descartar H. pylori. Os pacientes com H. pylori devem receber terapia de erradicação além do tratamento baseado no diagnóstico subjacente (por exemplo, úlcera péptica). Após o tratamento do H. pylori, a erradicação deve ser avaliada.

Vários estudos avaliaram o rendimento da endoscopia digestiva alta em pacientes com dispepsia. Uma meta-análise de nove estudos com 5.389 pacientes descobriu que os achados mais prevalentes em pacientes com dispepsia foram esofagite erosiva e úlcera péptica (prevalência combinada de 6 e 8%, respectivamente). O rendimento diagnóstico da endoscopia digestiva alta aumenta com a idade. Na ausência de sinais de alerta, é improvável que a endoscopia digestiva alta em pacientes mais jovens encontre uma causa preocupante.

Avaliação e manejo adicionais

A maioria dos pacientes com endoscopia digestiva alta e exames laboratoriais de rotina tem dispepsia funcional. No entanto, uma avaliação adicional pode ser necessária com base nos sintomas.

Paciente com idade <60 anos

Pacientes <60 anos de idade devem ser testados e tratados para H. pylori, e a endoscopia digestiva alta deve ser realizada seletivamente. Os pacientes que são H. pylori negativos ou que continuam a apresentar sintomas após a erradicação bem-sucedida do H. pylori devem ser tratados com terapia antissecretora com um inibidor da bomba de prótons (IBP). Em pacientes cujos sintomas não melhoram após oito semanas de terapia com IBP, iniciamos um ensaio terapêutico com um antidepressivo tricíclico. Dados os efeitos colaterais associados aos procinéticos e a evidência limitada de eficácia, reservamos o uso de procinéticos para pacientes que falham com antidepressivos tricíclicos.

Endoscopia digestiva alta em pacientes selecionados

A avaliação endoscópica de pacientes <60 anos é reservada para pacientes com qualquer um dos seguintes:

• Perda de peso clinicamente significativa (>5 por cento do peso corporal normal em 6 a 12 meses).
• Hemorragia gastrintestinal evidente.
• >1 outro recurso de alarme.
• Recursos de alarme rapidamente progressivos.

Os recursos de alarme incluem:

• Perda de peso não intencional
• Disfagia
• Odinofagia
• Anemia por deficiência de ferro inexplicável
• Vômitos persistentes
• Massa palpável ou linfadenopatia
• História familiar de câncer gastrointestinal superior

Nesses pacientes, a endoscopia digestiva alta deve ser realizada precocemente, preferencialmente dentro de duas a quatro semanas. Biópsias do estômago devem ser obtidas para descartar H. pylori e pacientes com evidência de infecção devem ser tratados com terapia de erradicação.

Embora as diretrizes anteriores tenham recomendado a endoscopia alta para todos os pacientes com características de alarme, independentemente da idade, a recomendação de realizar seletivamente a endoscopia alta em pacientes <60 anos é baseada em evidências de que as características de alarme individuais têm baixo valor preditivo positivo para uma malignidade do trato gastrointestinal superior.

Testar e tratar o Helicobacter pylori

A justificativa para o teste do H. pylori em pacientes com dispepsia é baseada no reconhecimento do H. pylori como um fator etiológico na úlcera péptica.

As biópsias de mucosa para H. pylori devem ser obtidas usando o protocolo de Sydney, que inclui amostras da curva menor e maior do antro dentro de 2 a 3 cm do piloro, da curvatura menor do corpo (4 cm proximal ao angularis) , da porção média da curvatura maior do corpo (8 cm da cárdia), e uma da incisura angularis.

Em pacientes que não necessitam de endoscopia digestiva alta ou nos quais não foram realizadas biópsias no momento da endoscopia digestiva alta, o teste para H. pylori deve ser realizado com um teste para infecção ativa (por exemplo, teste respiratório com uréia ou teste de antígeno fecal). O teste sorológico não deve ser usado devido ao seu baixo valor preditivo positivo.

Os pacientes com teste positivo para infecção por H. pylori devem ser submetidos a tratamento com terapia de erradicação. A maioria dos pacientes dispépticos que são positivos para H. pylori e que são tratados com antibioticoterapia apropriada persistem com sintomas dispépticos; o número necessário para aliviar com sucesso os sintomas dispépticos é estimado em um em sete. Em uma meta-análise de dois estudos randomizados em que 563 pacientes com dispepsia infectados por H. pylori foram designados para terapia de erradicação ou placebo, a terapia de erradicação de H. pylori resultou em uma redução significativa na dispepsia (RR restante dispéptico 0,81; IC 95% 0,70- 0,94) com um número necessário para tratar de sete.

Terapia anti-secretora

A terapia anti-secretora com um IBP pode aliviar os sintomas de dispepsia. Isso foi ilustrado em uma meta-análise de seis ensaios clínicos randomizados que incluíram 2.709 pacientes com dispepsia que foram designados para terapia com IBP ou controle (terapia com placebo ou antiácido). Os sintomas de dispepsia estavam presentes em uma proporção significativamente menor do grupo IBP em comparação com os controles (50 versus 73 por cento). Os IBPs também tendem a ser mais eficazes no alívio dos sintomas de dispepsia em comparação com os antagonistas dos receptores H2 (H2RA). Embora uma meta-análise de sete estudos randomizados que incluiu 2.456 pacientes com dispepsia não tenha demonstrado uma diferença estatisticamente significativa entre IBPs e H2RAs no alívio dos sintomas, a meta-análise foi limitada pela heterogeneidade significativa entre os estudos. Estudos mostraram que um IBP duas vezes ao dia não é mais eficaz do que um IBP uma vez ao dia no alívio dos sintomas dispépticos.

Outras terapias

Antidepressivos tricíclicos e azapironas

Pacientes com teste negativo para H. pylori ou que permanecem sintomáticos após sua erradicação e apresentam resposta inadequada a um IBP podem ser considerados para terapia com agente tricíclico. Para pacientes com sintomas persistentes, o antidepressivo tetracíclico mirtazapina pode ser benéfico. Alternativamente, buspirona em baixa dose (uma azapirona) antes das refeições pode melhorar os sintomas pós-prandiais.

Avaliação de sintomas persistentes

Apesar das abordagens descritas acima, alguns pacientes continuam apresentando sintomas de dispepsia. Os pacientes com sintomas contínuos de dispepsia se enquadram nas seguintes categorias: pacientes com infecção persistente por H. pylori, pacientes com diagnóstico alternativo e pacientes com dispepsia funcional.

Pacientes com sintomas contínuos de dispepsia devem ser cuidadosamente reavaliados, prestando atenção específica ao tipo de sintomas contínuos, ao grau em que os sintomas melhoraram ou pioraram e à adesão aos medicamentos.

Uma endoscopia digestiva alta deve ser realizada em pacientes com dispepsia persistente. Durante a endoscopia digestiva alta, biópsias para H. pylori devem ser realizadas em pacientes que não foram testados anteriormente, enquanto cultura e testes de sensibilidade devem ser realizados em pacientes previamente tratados para H. pylori. Biópsias do duodeno também devem ser realizadas para descartar doença celíaca ou condições inflamatórias.

Em pacientes com endoscopia digestiva alta normal, uma avaliação adicional deve ser realizada seletivamente com base no tipo de sintomas em curso (por exemplo, imagem abdominal com ultrassonografia ou tomografia computadorizada em pacientes com icterícia concomitante ou dor sugestiva de origem biliar/pancreática, quatro cintilografia de esvaziamento gástrico em fase sólida de 1 hora para aqueles com náuseas e vômitos persistentes). Aproximadamente 75% dos pacientes com dispepsia apresentam dispepsia funcional (idiopática ou não ulcerosa) sem causa subjacente na avaliação diagnóstica.

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Perguntas Frequentes sobre dispepsia

1.Quais as principais causas de dispepsia?

As principais causas são úlcera péptica, Helicobacter pylori, refluxo gastroesofágico, medicamentos (os anti-inflamatórios não esteroides são os agressores mais comuns) e malignidade gástrica

2. Quais exames laboratoriais solicitar?

Hemogramas de rotina e testes de função hepática, lipase sérica e amilase, devem ser realizados para identificar pacientes com características de alarme

3. Quais sinais de alarme da dispepsia?

Perda de peso não intencional, Disfagia, Odinofagia, Anemia por deficiência de ferro inexplicável, Vômitos persistentes, Massa palpável ou linfadenopatia, História familiar de câncer gastrointestinal superior