Ginecologia

Como avaliar e tratar um caso de Sangramento Uterino Anormal?

Como avaliar e tratar um caso de Sangramento Uterino Anormal?

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Você já ouviu falar em sangramento uterino anormal e suas origens? Antes de qualquer coisa, vamos lembrar um pouco de anatomia.

Anatomia do Útero

O interior do útero tem duas camadas. A fina camada interna é chamada de endométrio. A espessa parede muscular externa é o miométrio (mio = músculo).

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A menstruação ocorre 10 a 14 dias após a ovulação. Em mulheres que ovulam e menstruam regularmente, a produção de hormônios ovarianos faz com que o endométrio engrosse a cada mês em preparação para a gravidez.

Se a mulher não engravidar, o revestimento endometrial é eliminado durante o período menstrual. Com a menopausa, a produção de hormônios ovarianos para em grande parte e o revestimento para de crescer e se desprender.

Sangramento uterino

Em circunstâncias normais, o útero de uma mulher derrama uma quantidade limitada de sangue durante cada período menstrual (menos de 5 colheres de sopa ou 80 mL).

O sangramento que ocorre de forma irregular ou sangramento menstrual regular excessivo é considerado sangramento uterino anormal.

Quando uma mulher que não está fazendo terapia hormonal entra na menopausa e os ciclos menstruais terminam, qualquer sangramento uterino é considerado anormal.

Essa condição pode ser causado por muitas condições diferentes. Esta revisão de tópicos discute as possíveis causas de sangramento anormal, como ele é avaliado e os tratamentos que podem ser recomendados.

Causas de sangramento uterino anormal

A maioria das condições que causam sangramento uterino anormal pode ocorrer em qualquer idade. Porém algumas são mais prováveis ​​de ocorrer em um determinado momento da vida de uma mulher.

Sangramento uterino anormal em meninas

O sangramento antes da menarca (o primeiro período na vida de uma menina) é sempre anormal. Pode ser causada por:

  • trauma,
  • corpo estranho (como brinquedos, moedas ou papel higiênico),
  • irritação da área genital (devido a banho de espuma, sabonetes, loções ou infecção),
  • problemas do trato urinário ou
  • resultado de abuso sexual.

Adolescentes

Muitas meninas têm episódios de sangramento irregular durante os primeiros meses após o primeiro período menstrual. Isso geralmente se resolve sem tratamento quando o ciclo hormonal e a ovulação da menina normalizam.

Se o sangramento irregular persistir além desse período, ou se o sangramento for intenso, é necessária uma avaliação adicional.

Também pode ser causado por qualquer uma das condições que causam sangramento em todas as mulheres na pré-menopausa, incluindo:

  • gravidez,
  • infecção,
  • distúrbios hemorrágicos ou
  • outras doenças médicas.

Sangramento Uterino em mulheres na pré-menopausa

Muitas condições diferentes podem causar sangramento anormal em mulheres entre a adolescência e a menopausa.

Mudanças abruptas nos níveis hormonais no momento da ovulação podem causar manchas vaginais ou pequenas quantidades de sangramento.

Sangramento errático ou imprevisível também pode ocorrer em mulheres na pré-menopausa que usam métodos contraceptivos hormonais.

Impacto da ovulação

Algumas mulheres não ovulam regularmente e podem apresentar sangramento vaginal leve ou intenso imprevisível. Embora a ovulação irregular seja mais comum no início da menstruação e durante a perimenopausa, ela pode ocorrer a qualquer momento durante os anos reprodutivos.

Algumas mulheres que ovulam regularmente experimentam perda excessiva de sangue durante os períodos ou sangram entre os períodos. As causas mais comuns desse sangramento são miomas uterinos, adenomiose uterina ou pólipos endometriais.

Os miomas são massas benignas na camada muscular do útero (miométrio), enquanto a adenomiose é uma condição na qual o revestimento do útero (endométrio) cresce no miométrio.

Os pólipos endometriais são crescimentos carnudos (geralmente benignos) de tecido que se projetam na cavidade uterina. Essas condições são causas comuns de sangramento uterino anormal. Miomas, adenomiose e pólipos também podem ocorrer em mulheres anovulatórias.

Outras causas de sangramento uterino anormal em mulheres na pré-menopausa incluem:

  • Gravidez.
  • Câncer ou pré-câncer do colo do útero ou do endométrio (revestimento do útero). (Consulte “Educação do paciente: diagnóstico, estadiamento e tratamento cirúrgico do câncer endometrial (além do básico)”.)
  • Infecção ou inflamação do colo do útero ou endométrio.
  • Distúrbios de coagulação, como uso de medicamentos anticoagulantes, doença de von Willebrand, anormalidades plaquetárias ou problemas com fatores de coagulação.
  • Doenças médicas como hipotireoidismo, doença hepática ou doença renal crônica.

Anticoncepcional hormonal

Meninas e mulheres que usam controle de natalidade hormonal. Se isso ocorrer durante os primeiros meses, pode ser devido a alterações no revestimento do útero.

Se persistir por mais de alguns meses, pode ser necessária uma avaliação e/ou uma pílula anticoncepcional diferente pode ser recomendada.

Inicialmente, as mulheres que usam anticoncepcionais injetáveis ​​frequentemente apresentam sangramento irregular. Com o tempo, o sangramento para de ocorrer nessas mulheres.

Implante

Sangramento irregular é comum em mulheres que usam o implante contraceptivo. Em mulheres que usam dispositivos intrauterinos (DIUs) liberadores de progesterona, o sangramento geralmente é irregular no início.

Com o tempo, o sangramento fica mais leve; a longo prazo, essas mulheres geralmente apresentam sangramento escasso, manchas ou nenhum sangramento.

Infecções do colo do útero podem causar sangramento irregular, principalmente após a relação sexual.

O sangramento de escape também pode acontecer se um método de controle de natalidade hormonal for esquecido ou tomado tardiamente. Nesta situação, existe o risco de a mulher engravidar se tiver relações sexuais. Uma forma alternativa ou “de apoio” de controle de natalidade (por exemplo, preservativos) é recomendada se a pílula/adesivo/injeção não for tomada a tempo.

Mulheres na transição da menopausa

Antes do término dos períodos menstruais, a mulher passa por um período chamado de transição da menopausa ou perimenopausa. Durante a transição da menopausa, o tempo dos períodos começa a mudar à medida que a ovulação se torna menos regular. Enquanto os ovários em mulheres na perimenopausa continuam a produzir estrogênio, a secreção de progesterona diminui.

Essas alterações hormonais podem fazer com que o endométrio cresça e produza excesso de tecido, aumentando as chances de que pólipos ou hiperplasia endometrial (revestimento espessado do útero que pode progredir para câncer) se desenvolvam e potencialmente causem sangramento anormal. A transição da menopausa é um momento em que as mulheres são mais propensas a apresentar sangramento uterino anormal.

As mulheres na transição da menopausa também correm o risco de outras condições que causam sangramento anormal, incluindo câncer, infecção e doenças sistêmicas. É necessária uma avaliação adicional em mulheres com ciclos menstruais irregulares persistentes ou um episódio de sangramento profuso.

As mulheres na transição da menopausa ainda ovulam por algum tempo e podem engravidar; gravidez em si pode causar sangramento anormal. Além disso, as mulheres na perimenopausa podem usar medicamentos anticoncepcionais hormonais, que podem causar sangramento de escape.

Mulheres na menopausa

Várias condições podem causar sangramento anormal durante a menopausa. Mulheres que fazem terapia hormonal podem apresentar sangramento cíclico. Qualquer outro sangramento que ocorra durante a menopausa é anormal e deve ser investigado. Causas de sangramento anormal durante a menopausa incluem:

  • Atrofia ou afinamento excessivo do tecido que reveste a vagina e o útero, causado por baixos níveis hormonais.
  • Câncer ou alterações pré-cancerosas (hiperplasia) do revestimento uterino (endométrio).
  • Pólipos ou miomas.
  • Infecção do útero.
  • Uso de anticoagulantes ou anticoagulantes.

Avaliação da paciente com sangramento uterino anormal

Avaliação inicial

Ao coletar o histórico médico de uma mulher, deverá ser revisado:

  • a duração e a quantidade do sangramento;
  • fatores que parecem desencadear o sangramento;
  • sintomas que ocorrem junto com o sangramento, como dor, febre ou odor vaginal;
  • se ocorrer sangramento após a relação sexual;
  • se há história pessoal ou familiar de distúrbios hemorrágicos;
  • o histórico médico da mulher e os medicamentos que ela está tomando;
  • alterações de peso recentes, estresse, um novo programa de exercícios ou problemas médicos subjacentes.

Também devera realizar o exame físico para avaliar a saúde geral da mulher e um exame pélvico para confirmar que o sangramento é do útero e não de outro local (por exemplo, genitais externos, trato urinário ou reto).

Durante o exame pélvico, deve-se procurar quaisquer lesões óbvias (cortes, feridas ou tumores) e examinará o tamanho e a forma do útero. Isso envolve procurar sinais de sangramento cervical, e um exame de Papanicolau/papilomavírus humano (HPV) pode ser obtido para rastrear o câncer do colo do útero (o colo do útero está na extremidade inferior do útero, onde se abre para vagina).

Exames laboratoriais

Em mulheres na pré-menopausa, é realizado um teste de gravidez. Se houver qualquer corrimento vaginal anormal, um teste cervical pode ser realizado.

Exames de sangue também podem ser feitos para determinar se há anemia (baixa contagem sanguínea) ou se há problemas de coagulação do sangue ou outras condições do corpo, como doenças da tireoide, doenças do fígado ou problemas renais.

Testes para determinar o estado ovulatório

Como as irregularidades hormonais podem contribuir para o sangramento uterino anormal, podem ser recomendados testes para determinar se a mulher ovula (produz um óvulo) durante cada ciclo mensal.

Avaliação endometrial

Testes que avaliam o endométrio (revestimento do útero) podem ser realizados para descartar câncer endometrial e anormalidades estruturais, como miomas uterinos ou pólipos. Tais testes incluem:

Biópsia endometrial

Uma biópsia endometrial é frequentemente realizada em mulheres com 45 anos ou mais para descartar câncer endometrial ou crescimento endometrial anormal.

Uma biópsia também pode ser realizada em mulheres com menos de 45 anos se elas tiverem fatores de risco para câncer de endométrio ou forem consideradas de risco aumentado para uma infecção do endométrio.

Os riscos de câncer de endométrio incluem obesidade, anovulação crônica, histórico de câncer de mama, uso de tamoxifeno ou histórico familiar de câncer de mama ou câncer de cólon.

Durante a biópsia, um instrumento fino é inserido através da vagina e do colo do útero no útero para obter uma pequena amostra de tecido endometrial.

A biópsia (que geralmente causa cólicas uterinas graves temporárias) pode ser realizada no consultório de um profissional de saúde sem anestesia. Como apenas uma pequena porção do endométrio é amostrada, a biópsia pode perder algumas causas de sangramento e, às vezes, outros exames são necessários.

Ultrassom transvaginal

Um ultrassom usa ondas sonoras para medir a forma e a estrutura de um órgão. Em um ultrassom transvaginal, uma sonda de ultrassom é inserida na vagina para que fique mais próxima do útero e possa fornecer uma imagem clara do útero.

O revestimento do útero é avaliado e medido; as mulheres na pós-menopausa normalmente têm um revestimento endometrial fino.

Em mulheres na pós-menopausa com sangramento uterino, se o revestimento for mais espesso que 4 ou 5 mm, uma avaliação adicional com uma biópsia endometrial pode ser apropriada.

A ultrassonografia não consegue distinguir entre diferentes tipos de anormalidades (por exemplo, pólipo versus câncer) e testes adicionais podem ser necessários.

Ultrassonografia de infusão salina

Neste teste, uma ultrassonografia transvaginal é realizada após a infusão de solução salina estéril no útero.

Este procedimento fornece uma imagem melhor do interior do útero, e pequenas anormalidades podem ser detectadas mais facilmente.

No entanto, como as amostras de tecido não podem ser obtidas durante o procedimento, um diagnóstico final nem sempre é possível, e uma avaliação adicional, muitas vezes histeroscopia ou dilatação e curetagem (D&C), pode ser necessária.

Histeroscopia

Durante a histeroscopia, um pequeno escopo é inserido através do colo do útero e no útero. Ar ou fluido é injetado para expandir o útero e permitir que o médico veja o interior do útero.

Amostras de tecido podem ser coletadas. A anestesia pode ser usada para minimizar o desconforto durante o procedimento.

A histeroscopia pode ser realizada no consultório ou em uma cirurgia no mesmo dia em uma sala de cirurgia.

Dilatação e curetagem (D&C)

Em um D&C, o colo do útero ou abertura do útero é dilatado e os instrumentos são inseridos e usados ​​para remover o tecido endometrial ou uterino. Um D&C geralmente requer anestesia.

Tratamento de sangramento uterino anormal

O tratamento do sangramento anormal é baseado na causa subjacente.

Pílulas anticoncepcionais

As pílulas anticoncepcionais são frequentemente usadas para tratar o sangramento uterino devido a alterações hormonais ou irregularidades hormonais.

As pílulas anticoncepcionais podem ser usadas em mulheres que não ovulam regularmente para estabelecer ciclos de sangramento regulares. Como consequencia, isso prevene o crescimento excessivo do endométrio.

Em mulheres que ovulam, eles podem ser usados ​​para tratar sangramento menstrual excessivo. Os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs; por exemplo, ibuprofeno, naproxeno sódico) também podem ser úteis na redução da perda de sangue e das cólicas nessas mulheres.

Durante a transição da menopausa, pílulas anticoncepcionais ou outras terapias hormonais podem ser usadas para regular o ciclo menstrual e prevenir o crescimento excessivo do endométrio.

Progesterona

A progesterona é um hormônio produzido pelo ovário que é eficaz na prevenção ou tratamento de sangramento excessivo em mulheres que não ovulam regularmente. Uma forma sintética de progesterona, chamada progestina, pode ser recomendada para tratar sangramento anormal.

Os progestágenos geralmente são administrados na forma de pílulas (por exemplo, acetato de medroxiprogesterona, acetato de noretindrona). Geralmente são tomados uma vez ao dia por 10 a 12 dias por mês ou tomados continuamente (todos os dias).

Em mulheres em uso de terapia cíclica mensal com progesterona, pode ocorrer sangramento vaginal de forma cíclica. A terapia cíclica com progestina não fornece contracepção consistente. Em mulheres em uso de terapia cíclica de progesterona e com sangramento cíclico, se o sangramento esperado não ocorrer, a possibilidade de gravidez deve ser explorada.

As progestinas também podem ser administradas de outras maneiras, como em uma injeção, um implante ou um dispositivo intrauterino (DIU). Esses tratamentos são discutidos em detalhes em uma revisão de tópico separada.

Dispositivo intrauterino

Um DIU que secreta progestina (por exemplo, Mirena) pode ser recomendado para mulheres com sangramento uterino anormal. Eles dispositivos em forma de T inseridos através da vagina e do colo do útero até o útero.

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Os DIUs que liberam progestágenos diminuem a perda de sangue menstrual em mais de 50% e diminuem a cólica.

Algumas mulheres param completamente de ter sangramento menstrual como resultado do DIU, que é reversível quando o DIU é removido. O uso de DIUs que liberam progestágenos permite que algumas mulheres com sangramento uterino anormal evitem a cirurgia.

Cirurgia

A cirurgia pode ser necessária para remover estruturas uterinas anormais (por exemplo, miomas, pólipos). As mulheres que completaram a gravidez e têm sangramento menstrual intenso podem considerar um procedimento cirúrgico, como a ablação endometrial.

Este procedimento pode ser realizado no consultório de um ginecologista ou em uma sala de cirurgia.

As mulheres com miomas podem fazer o tratamento cirúrgico de seus miomas. Seja pela remoção do(s) mioma(s) (por exemplo, miomectomia) ou pela redução do suprimento sanguíneo dos miomas (por exemplo, embolização da artéria uterina).

O tratamento cirúrgico mais definitivo para sangramento uterino anormal é a histerectomia, ou remoção de todo o útero. No momento da histerectomia, os ovários podem ser deixados no lugar ou removidos.

A histerectomia pode ser realizada por laparoscopia convencional ou laparoscopia robótica (“cirurgia do umbigo”). Possui duas vias de acesso: através da vagina, ou por uma incisão aberta no abdome.

Referências

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Sangramento Uterino: sugestão de leitura complementar

Veja também: