Ginecologia

Resumo sobre corrimento vaginal (completo) – Sanarflix

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Resumo sobre corrimento vaginal: da definição ao tratamento, passando pela fisopatologia, epidemiologia, quadro clínico e diagnóstico.

Definição

O corrimento vaginal é uma manifestação clínica comum referida pela mulher. Fisiologicamente, a região da vulva e da vagina apresenta quantidade variável de secreção em mulheres em idade reprodutiva, que se origina das glândulas regionais, do muco cervical e endometrial, bem como do transudato vaginal. 

O corrimento vaginal patológico é manifestação usual das vulvovaginites, e é caracterizado pela quantidade excessiva, com alterações das suas características fisiológicas, causando desconforto e sendo determinado por diferentes agentes etiológicos.

Em mulheres em idade reprodutiva, o corrimento vaginal normal consiste em 1 a 4 mL de fluido (por 24 horas), branco ou transparente, grosso ou fino, na maioria das vezes inodoro e com pH entre 3,5 a 4,5. O corrimento fisiológico pode tornar-se mais perceptível às vezes como no meio do ciclo menstrual próximo ao momento da ovulação, durante a gravidez ou com uso de anticoncepcionais estrogênios e progestágenos. Dieta, atividade sexual, medicação e estresse também podem afetar o volume e o caráter do corrimento vaginal normal.

No entanto, quando algum processo infeccioso ou inflamatório se encontra presente, as características da secreção modificam-se, caracterizando o corrimento vaginal patológico.

As vulvovaginites e vaginoses são as causas mais comuns de corrimento vaginal patológico. São afecções do epitélio estratificado da vulva e/ou vagina, diferenciando-se das cervicites, que acometem a mucosa glandular. 

Epidemiologia e etiologia do Corrimento vaginal 

O corrimento vaginal é uma queixa frequente durante a consulta ginecológica e tem como causas principais a vaginose bacteriana, a candidíase e a tricomoníase, responsáveis, em conjunto por 90% das secreções vaginais anormais.

A vaginose bacteriana é a desordem mais frequente do trato genital inferior, entre mulheres em idade reprodutiva (grávidas e não grávidas) e a causa mais prevalente de corrimento vaginal com odor fétido. A candidíase também é comum e acomete aproximadamente três quartos das mulheres adultas em algum período da vida e cerca de metade delas terão dois ou mais episódios. Em relação a tricomoníase, embora a incidência tenha diminuído nos últimos 20 anos, mais de 7,5 milhões de casos novos desta infecção são relatados a cada ano nos Estados Unidos. 

Patogenia 

Vaginose bacteriana: É caracterizada pelo desequilíbrio da microbiota vaginal normal, com intensa redução dos lactobacilos acidófilos (normais na microbiota vaginal) e aumento expressivo de bactérias anaeróbias como Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus, Mobiluncus, Prevotella, Bacteroides e Micoplasma hominis, com concomitante diminuição de lactobacilos da flora normal. Os lactobacilos produzem o ácido lático através da glicólise, e assim mantém o pH vaginal ácido. 

A alcalinização repetida da vagina, que pode ser resultante de intercursos sexuais freqüentes, uso de duchas vaginais ou período pré menstrual, favorece a alteração da flora bacteriana vaginal.

O “odor de peixe” pode aparecer por causa da produção de aminas pelo metabolismo aeróbico. Emprega-se o termo vaginose (em vez de vaginite) devido à discreta resposta inflamatória com ausência marcante de leucócitos.

Candidíase vaginal: É causada principalmente pela Candida albicans (80 a 90% dos casos) e ocasionalmente por outras espécies “não albicans”, como a C. glabrata e a C. tropicalis. A candidíase vaginal não é considerada uma doença sexualmente transmissível, visto que pode acometer mulheres celibatárias e que a Candida albicans faz parte da flora vaginal. 

Dentre os fatores de risco, estão uso de estrogênio, diabetes mellitus, imunossupressão por medicamentos ou doenças de base, gravidez, uso de tamoxifeno, uso de antibióticos, assim como hábitos alimentares e de vestimentas propícios ao crescimento contínuo dos fungos, e várias automedicações prévias inapropriadas. 

Tricomoníase vaginal: É causada pelo protozoário flagelado Trichomonas vaginalis que coloniza a vagina, as mucosas glandulares e a uretra. A via primária de transmissão é o contacto sexual, sendo considerada uma infecção sexualmente transmissível, com um período de incubação entre quatro e 20 dias após a exposição ao protozoário. 

Quadro clínico do Corrimento vaginal 

Vaginose bacteriana: O achado comum é um corrimento vaginal delgado, homogêneo e geralmente de cor branca, acinzentada ou amarelo-esverdeada principalmente após o coito e pós período menstrual, aderente às paredes vaginais. Prurido e outros sinais de inflamação e irritação podem ocorrer em cerca de 15% das mulheres, menos frequente que nas outras etiologias.  

Candidíase vaginal: A secreção vaginal na candidíase apresenta aspecto caseoso ou em placas aderentes à mucosa vaginal. Além do corrimento, as pacientes podem apresentar sinais e sintomas leves a intensos, como prurido, ardência, dispareunia, disúria externa, edema, eritema, fissuras, maceração, escoriações e colo uterino de cor branca. 

Tricomoníase vaginal: A secreção vaginal na tricomoníase apresenta aspecto delgado ou espumoso, de coloração amarelo-esverdeada ou acinzentada e de odor fétido. Há queixa de irritação e desconforto vulvar. 

Diagnóstico no Corrimento vaginal 

Vaginose bacteriana: O diagnóstico é realizado pelos “critérios de Amsel” ou pela microscopia com a coloração de Gram, considerada o padrão ouro. A vaginose bacteriana é diagnosticada quando há 3 dos 4 critérios de Amsel (acurácia > 90%) ou apenas os 2 últimos. Os critérios são:

  1. Corrimento: Abundante, homogêneo, branco-acinzentado, cremoso, pouco, bolhoso, aderente à vagina.
  2. Microscopia (Bacterioscopia): Células-chave (células indicadoras ou “clue cells”) é o Sinal de Gardner. Positivo quando houver “clue-cells” em mais de 20% das células epiteliais, e ausência de lactobacilos à microscopia.
  3. pH vaginal: Maior que 4,5. Determinando com papel de pH no fluido vaginal.
  4. Teste das aminas (“Teste do cheiro”): Positivo quando houver odor fétido antes ou após a adição de hidróxido de potássio (“Whiff-test” positivo). 

Pela importância, a presença de odor fétido e “clue-cells” fecha o diagnóstico.

Candidíase vaginal: Além dos achados clínicos, o diagnóstico deve ser confirmado com uma citologia a fresco utilizando soro fisiológico e hidróxido de potássio a 10% para visibilizar a presença de hifas e/ou esporos dos fungos. Além disso, a CVV está associada a pH normal vaginal (< 4.5). Se a citologia a fresco for negativa, 7 culturas vaginais específicas devem ser realizadas em pacientes sintomáticas. 

Tricomoníase vaginal: O diagnóstico laboratorial microbiológico mais comum é o exame a fresco em um preparado salino da secreção, observando-se ao microscópio o parasita móvel e flagelado e grande número de leucócitos.

O pH quase sempre é maior que 5,0 e geralmente maior que 6,6. Na maioria dos casos, a adição de hidróxido de potássio (KOH) 10% ao corrimento produz um característico “odor de peixe”. A cultura é o método mais sensível e pode ser requisitada nos casos de difícil diagnóstico.

Trichomonas vaginalis visualizado no exame a fresco - Sanar
Trichomonas vaginalis visualizado no exame a fresco. Fonte: UptoDate

Tratamento no Corrimento vaginal 

Vaginose bacteriana: O objetivo do tratamento é restabelecer a flora vaginal e aliviar a sintomatologia. Como medidas gerais, preconiza-se abstinência sexual e utilização de duchas vaginais com peróxido de hidrogênio a 1,5 %.  O tratamento farmacológico consiste em metronidazol as formulações oral ou tópica. As opções de tratamento oral são demonstradas abaixo: 

  • Metronidazol: 2g, via oral, dose única; OU
  • clindamicina: 300 mg, via oral, 12/12h por 7 dias.

Candidíase vaginal:  O tratamento deve ser realizado por só uma via de administração (oral ou vaginal). Como opções de tratamento oral temos: 

  • Fluconazol 150 mg, dose única; OU
  • Itraconazol 200 mg, 12/12h, 1 dia; OU
  • Cetoconazol 200mg, 12/12h, 5 dias, via oral; OU
  • Nistatina oral, esquemas mais prolongados. 

Existem diversos antifúngicos, todos com resposta semelhante, alguns mais disponíveis demonstrados abaixo:

  • Butoconazol a 2%, creme 5g, dose única, OU
  • Clotrimazol em 3 esquemas, 3, 7 ou 14 dias; OU
  • Miconazol creme 2% durante 7 dias; OU 
  • Nistatina creme por 14 dias.

Tricomoníase:  A tricomoníase requer tratamento sistêmico já que o protozoário pode ser encontrado no meio não vaginal, como na uretra e glândulas perivaginais, causando inflamação destes tecidos. As opções em ordem de indicação são: 

  • Metronidazol: 2g, via oral, dose única; OU
  • Secnidazol: 2g, via oral, dose única; OU
  • Metronidazol: 500mg, via oral, 12/12h por 7 dias. 

Confira o vídeo:

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