Vulvovaginites e vaginoses são as causas mais comuns de corrimento vaginal patológico e acometem o epitélio estratificado da vulva e/ou vagina. Os agentes etiológicos mais frequentes são fungos, bactérias anaeróbicas em número aumentado, tricomonas (protozoário) e até mesmo um aumento exacerbado dos lactobacilos. As principais queixas são:

• Fluxo vaginal aumentado (leucorreia);
• Prurido;
• Cheiro desagradável;
• Desconforto intenso.

O diagnóstico pode ser feito através da anamnese, exame pélvico e exame macroscópico do fluxo vaginal e o tratamento varia de acordo com o possível agente etiológico, como detalharemos mais adiante.

Fisiopatologia da vulvovaginites

A secreção vaginal fisiológica é variável de mulher para mulher e pode sofrer interferência de fatores hormonais, orgânicos ou psíquicos. Essa secreção tem as seguintes características, fundamentais para diferenciar entre a secreção fisiológica ou patológica:

• Secreção sebácea, esfoliação vaginal e cervical, secreção das glândulas de Bartholin e Skene;
• Aspecto pode variar conforme a fase do ciclo menstrual;
• pH normal abaixo de 4,5;
• Microscopia normal: menos de 1 leucócito por campo e algumas clue cells;
• Fluxo é branco e fluido.

Na microbiota vaginal normal há predominância de lactobacilos com algumas bactérias, já nas vulvovaginites o número de lactobacilos é pequeno ou inexistente e o número de leucócitos e bactérias aumenta.

Cerca de 10% das pacientes podem apresentar mucorreia, que é quando a secreção vaginal está acima do normal. O exame especular pode mostrar ausência de inflamação e áreas de epitélio endocervical secretando muco claro e límpido.

Para esses casos, a conduta é orientar a paciente que as secreções são normais e fazem parte da fisiologia e podem sofrer variações de acordo com alterações hormonais e da idade.

Vaginose Bacteriana

A vaginose bacteriana é uma síndrome clínica caracterizada por ausência de lactobacilos, crescimento excessivo de anaeróbios facultativos e proliferação de microbiota mista composta por:

• Peptostreptococcus;
• Prevotella sp;
• Bacterioides;
• Mobiluncus;
• Gardnerella vaginallis;
• Mycoplasma hominis (alguns casos).

É responsável por 40% dos casos de vulvovaginites em mulheres em idade reprodutiva e cerca de 70% são assintomáticas. A presença de vaginose bacteriana é fator de risco para salpingites, peritonites, infecções após procedimentos cirúrgicos ginecológicos e endometrites pós-parto ou cesariana. Está associada a multiplicidade de parceiros e pode facilitar a aquisição de DST, embora não seja uma DST.

Diagnóstico da Vulvovaginites

A vulvovaginites pode ser diagnosticada com pelo menos 3 critérios de Amsel:

• pH vaginal > 4,5;
• Leucorreia: cremosa, homogênea, cinzenta e aderida às paredes vaginais e colo;
• Teste das aminas/Whiff-test: adicionar 1 a 2 gotas de hidróxido de potássio (KOH) a 10% na secreção vaginal e depositar em uma lâmina. Surgimento de odor desagradável (peixe em putrefação) é característico à TESTE POSITIVO;
• Exame a fresco (microscopia): presença de clue cells (células epiteliais vaginais cobertas de gardnerella vaginalis).

OBS: o diagnóstico também pode ser feito através do método de gram da secreção vaginal e do citopatológico (clue cells)

Tratamento da Vulvovaginites

O tratamento deve ser feito para as sintomáticas e as assintomáticas só devem ser tratadas as que forem realizar procedimentos ginecológicos.

• Metronidazol (cp 250 mg ou 400 mg) 400-500 mg 12/12 h 7 dias;
• Metronidazol gel 0,75% 1 aplicador (5 g) à noite 5-7 dias;
• Clindamicina creme 2% 1 aplicador (5 g) à noite 5-7 dias.

OBS: regimes de dose única não são recomendados já que tem eficácia reduzida a não ser que haja risco de descontinuação do tratamento, nesses casos, optar por metronidazol ou secnidazol 2 g, VO.

Tricomoníase

A tricomoníase é uma DST causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis com período de incubação entre 4 e 28 dias. Possui alto poder infectante e pode ser identificada em 30 a 40% dos parceiros masculinos de pacientes infectadas, embora a infecção nos homens seja autolimitada e transitória.

Diagnóstico da Tricomaníase

Sintomatologia:

• Secreção vaginal abundante e bolhosa, de coloração amarelo-esverdeada;
• Prurido vulvar intenso;
• Hiperemia e edema de vulva e vagina;
• Exame clínico: colo em aspecto de morango.

Raramente a cultura de tricomonas é indicada. O teste mais utilizado é o exame a fresco, com gota do conteúdo vaginal e soro fisiológico, observando o parasita no microscópio.

Tratamento da Tricomaníase

• Metronidazol 2 g, VO, em dose única (1ª escolha)
• Tinidazol 2g, VO, em dose única
• OBS: Tratamento tópico pode ter falha de até 50%, não sendo recomendado.

Recomendações durante o tratamento da tricomaníase

• Abstinência sexual;
• Bebidas alcoólicas deve ser evitada durante 24 horas nos regimes em dose única com metronidazol;
• O(s) parceiro(s) deve(m) ser tratado(s), recebendo o mesmo esquema terapêutico, já que a tricomoníase é uma DST.

Candidíase Vulvovaginal

A candidíase vulvovaginal raramente ocorre antes da menarca e tem seu pico próximo aos 20 anos de idade. As manifestações variam desde uma colonização assintomática até sintomas muito severos.

Cerca de 75% das mulheres irão apresentar pelo menos um episódio de candidíase vulvovaginal. Embora seja frequentemente diagnosticada em pacientes imunossuprimidas e portadoras de DST, a candidíase vulvovaginal não deve ser considerada uma DST.

O principal agente etiológico é a Candida albicans, que corresponde a cerca de 90% dos casos e pode ser encontrada na microbiota normal sem causar sintomas. Alguns fatores de risco podem levar ao desequilíbrio desencadeando o quadro.

Fatores de risco da candidíase

• Gestação;
• Diabetes;
• Contato oral-genital;
• Uso de estrogênios em altas doses;
• Anticoncepcionais orais;
• Antibióticos;
• Espermicidas;
• DIU.

Diagnóstico da candidíase

Sintomatologia:

• Prurido intenso;
• Edema de vulva e/ou vagina;
• Secreção esbranquiçada e grumosa;
• Disúria terminal;

Para o diagnóstico deve-se levar em consideração sintomatologia, exame físico e fatores de risco da paciente. A confirmação pode ser feita através do exame microscópico a fresco ou a coloração de Gram demonstrando a presença de hifas e pseudo-hifas.

Tratamento da candidíase

• Fluconazol 150 mg, VO dose única ou
• Itraconazol 200 mg, VO 12/12h, 1 dia, ou
• Cetoconazol 200mg, VO 12/12h, 5 dias.

OBS: o tratamento do parceiro deve ser feito somente nos sintomáticos (balanite: áreas eritematosas na glande associadas a prurido).

Vulvovaginites e suas características

Confira o vídeo:

REFERÊNCIAS

• PASSOS, E. P. et al. Rotinas em ginecologia. 7. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
• SCHORGE & Col – Ginecologia de Williams. Ed.AMGH LTDA, 1ª edição, 2011.
• Comissões Nacionais Especializadas de Ginecologia e Obstetrícia. Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia –Manual de Orientação: Trato Genital Inferior, Rio de Janeiro, 2010

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