Tudo que você precisa saber sobre como tratar crise de asma na APS com segurança e eficiência!

Com a chegada do inverno, é comum termos uma mudança importante dos casos agudos de asma atendidos nas unidades básicas de saúde. Grande parte caracterizada por sintomáticos respiratórios, podendo ser o tão famoso covid-19. Porém, também pode ser exacerbações de doenças respiratórias crônicas, como a asma. 

Junto com esse frio vem um “friozinho na barriga” em atender e manejar os casos de exacerbações de asma no serviço de atenção primária à saúde. Isso pode ocorrer por conta do potencial de gravidade desses casos, da limitação de recursos no serviço ou da atualização frequente das diretrizes e recomendações de tratamento. 

No artigo iremos focar no manejo das exacerbações da asma. Vale ressaltar que essa é uma demanda bastante frequente neste período nas unidades básicas de saúde.

Espero te ajudar a se sentir mais seguro na hora de manejar esse problema junto com sua equipe. Trago aqui as atualizações do Global Initiative for Asthma (GINA) 2022 e a realidade da “primary care”, vulgo atenção básica, brasileira.  

O que é a asma? 

A asma é uma doença heterogênea, caracterizada por inflamação crônica nas vias aéreas. Tem como principais sintomas:

•  tosse,
•  sibilância, 
• sensação de opressão torácica e
•  dispneia.

De acordo com o GINA report 2022, a asma afeta cerca de 1 a 18% da população mundial. Estamos falando de uma doença extremamente prevalente, que é considerada um problema de saúde pública.

Como outras doenças crônicas não transmissíveis, a maioria dos óbitos, cerca de 80% ocorre em países de baixa renda. 

Casos de asma no Brasil

No Brasil estima-se que morrem de 4 a 6 pessoas por asma por dia. É estimado também um gasto público em saúde de cerca de 170 milhões de dólares por ano. Isso sem contar o absenteísmo da população economicamente ativa, e cerca de 120 mil internações por asma no período de 2008 a 2013.

Estima-se também no nosso país que 47% dos pacientes asmáticos não utilizam seus medicamentos com regularidade. O que é apontado como as possíveis causas da má adesão são:

• o alto custo das medicações,
• a dificuldade de encontrar as medicações na rede pública e
• a dificuldade de manejar os medicamentos.

Como reflexo deste problema, temos uma grande parcela de asmáticos não controlados e mais suscetíveis a crises de exacerbação. 

Mas porque você está me contando tudo isso, Maitê? A Asma é uma condição sensível à atenção primária à saúde (APS), ou seja, se soubermos diagnosticar e manejar casos crônicos e agudos de asma nos serviços de atenção básica iremos “desafogar” muitas unidades de urgência e emergência e muitos leitos de internação.

Fatores predisponentes para asma

Agora voltando a falar especificamente da doença, existem diversos fatores predisponentes e desencadeantes da crise asmática, como alérgenos, infecções, agentes físicos e até emocionais.

Como já dito acima, estamos em um período sazonal que há aumento significativo das infecções de vias aéreas superiores, podendo predispor a uma exacerbação de asma.

Fatores predisponentes:

• infecções virais (em especial infecções virais de vias aéreas superiores);
• exposição a alérgenos: pólen, esporos fúngicos;
• alergia alimentar;
• poluição ambiental;
• condições climáticas sazonais;
• má aderência ao tratamento crônico.

As infecções virais respiratórias são os desencadeantes mais importantes e frequentes das crises de asma em crianças e adultos. Cerca de 80% dessas infecções são virais (muita atenção aqui ao uso de antibiótico desnecessário). Desses agentes, os mais comuns são o rinovírus, coronavírus, influenza, vírus sincicial respiratório e vírus da parainfluenza.

O que preciso sobre como saber tratar uma crise de asma?

Como a asma é uma doença de curso “flutuante”, em que existem períodos de agudização esperados, é altamente recomendado que todo paciente com asma crônica tenha prescrito, de forma escrita e o mais explícito possível, um plano de ação quando houver piora dos sintomas. 

Neste plano vamos prescrever as medicações de alívio, uso de corticosteróides (inalatórios e/ou orais) e quando procurar o serviço de saúde quando não houver resposta satisfatória.

Na vigência de uma crise aguda de asma devemos primeiramente:

• estabelecer a intensidade da crise,
• instituir o tratamento imediato,
• verificar possíveis fatores desencadeantes e
• avaliar a resposta ao tratamento inicial.

Importante ressaltar que a APS é um serviço com recursos limitados. Por isso, toda suspeita de exacerbação de asma deve se tornar prioritária no serviço.

Como diagnosticamos uma exacerbação da asma?

Fácil. A exacerbação da asma é caracterizada por um aumento progressivo da sensação de falta de ar, tosse, sibilância, opressão torácica e redução da função pulmonar. 

Ela pode ser aferida através da redução do peak flow ou da expiração forçada em 1 seg comparado aos valores anteriores daquele paciente.

Como classificamos a intensidade da crise de asma?

Sinais e sintomas	Leve a moderada	Grave	Muito grave
Gerais	Sem alterações	Sem alterações	Cianose, sudorese, exaustão
Estado mental	Normal	Normal	Agitação, confusão, sonolência
Dispneia	Ausente ou leve	Moderada	Grave
Fala (adultos)	Frases completas	Não termina a frase sem respirar	Frases curtas, monossilábicas
Choro (crianças)	Aumento da frequência respiratória	Choro curto	Dificuldade de alimentação
Musculatura acessória	Retração intercostal leve ou ausente	Retrações subcostais ou esternocleidomastoideas	Retrações acentuadas ou já em declínio (exaustão)
Sibilos	Ausentes com murmúrio vesicular normal ou localizados ou  difusos	Localizados ou difusos	Ausentes com murmúrio vesicular reduzido, localizados ou difusos
Frequência respiratória	Normal ou pouco aumentada	Aumentada	Aumentada
Saturação de oxigênio	>94%	92-94%	<92%

O que avaliar para determinar a necessidade de hospitalização? 

Dependendo da gravidade e de comorbidades prévias pode ser necessário o encaminhamento para serviços secundários de saúde para monitoração, obtenção de exames subsidiários e internação.

Existem alguns fatores que nos ajudam a identificar o paciente com maior chance de hospitalização da asma e morte relacionada à asma. São eles:

• história prévia de intubação orotraqueal e uso de ventilação mecânica devido asma;
• hospitalização ou atendimento em emergência por asma no último ano;
• uso no momento ou interrupção recente de corticosteroide oral (indicador de asma de difícil manejo);
• interrupção do uso de corticosteroides inalatórios;
• uso em excesso de beta agonistas de curta duração (uso de mais de uma lata de salbutamol de 200 doses por mês);
• histórico de problemas psiquiátricos;
• má aderência ao tratamento;
• alergia alimentar em paciente asmático.

Com o que podemos tratar uma crise de asma?

O tratamento deve ter como base o quadro clínico do paciente. E, se possível, através de um peak flow. Vale lembrar que nem sempre vai encontrar um peak flow na sua unidade de saúde.

Primeiro, ao se deparar com um caso muito grave de asma você deve imediatamente remover esse paciente ao serviço de urgência.

Sim, isso não acontece num passe de mágica e muitas vezes pode demorar. Então, coloque o paciente sob monitoração e aplique as medidas de tratamento imediato disponíveis na unidade de saúde enquanto aguarda a remoção e reavalie constantemente esse paciente. 

Maitê, e se meu paciente for piorando?

Na atenção básica temos recursos limitados então faça o possível dentro das possibilidades que você tem. Não se cobre por não ter os mesmos equipamentos e equipe que um hospital ou uma sala de emergência.

Como medicação de resgate prescrito aos nossos pacientes temos algumas opções na literatura: o composto por baixa dose de corticoide oral mais formoterol, um broncodilatador de longa duração (o famoso Alenia), cuja utilização como tratamento tanto controle quanto resgate reduz o risco de exacerbações graves em comparação ao uso isolado do broncodilatador de curta duração.

Mas, sabemos que no nosso país o alenia não está disponível gratuitamente. Apenas na farmácia de alto custo para pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Por este motivo é difícil de ser prescrito aos nossos pacientes asmáticos.

Já o beta agonista de curta duração (salbutamol) está amplamente disponível nos postos de saúde. Ela é a medicação mais utilizada para este fim. 

Recomendação presente na literatura

Aí temos a principal grande diferença entre as recomendações da literatura internacional e a realidade brasileira. No momento não temos como oferecer a todos os asmáticos corticoide inalatório de baixa dose + beta agonista de longa duração e nem todos têm possibilidade de comprar a medicação (preço médio de 120 reais por 60 cápsulas de inalação, média utilizada para o mês de tratamento)

Quando o beta de curta duração é utilizado para a finalidade de resgate é promovido um alívio temporário dos sintomas até que a causa seja resolvida (por exemplo, resolução de uma infecção viral, remoção dos alérgenos, etc) e o paciente possa retomar o tratamento apenas de controle. Se não houver resposta ao alívio dos sintomas após 24-48h do uso de beta agonista em 1 a 2 dias temos uma baixa resposta à medicação.

O uso de formoterol com um corticóide de baixa dose (budesonida ou beclometasona) como medicação de controle e alívio demonstra bastante eficiência no controle da asma reduzindo a necessidade de corticoide oral e internações. A dose máxima de formoterol em 24h é de 72 mcg.

No Brasil temos disponível as apresentações de 6 ou 12 mcg de formoterol. Podendo ser utilizadas até 6 doses de 12 mcg.

Como tratar crise de asma na APS?

O tratamento varia com a gravidade do quadro e com a faixa etária. 

Crianças de 6 a 11 anos, adolescentes e adultos

Em crises leves a moderadas na APS, iniciamos o tratamento da exacerbação com a administração repetida de beta 2 agonista de curta duração, o salbutamol, de 4 a 10 jatos a cada 20 minutos na primeira hora.

O uso de corticóide via oral deve ser indicado na dose de prednisona 1 a 2 mg/kg (até 40mg/dia em crianças e 50 mg/dia em adultos) por 5 a 7 dias. 

O corticoide oral no tratamento da exacerbação da asma demonstrou aceleração na recuperação da crise, prevenção na reincidência rápida dos sintomas respiratórios após a resolução da crise e também demonstrou menores taxas de internação. Não há diferença no uso de corticoide via oral ou endovenosa como tratamento inicial da exacerbação.

Se a saturação de oxigênio for menor ou igual a 94% podemos considerar o uso de O2 suplementar na APS e titular seu uso conforme resposta ao tratamento. 

Crianças menores de 6 anos

Devemos iniciar a administração de beta 2 inalatório de curta duração, de 2 a 6 jatos a cada 20m na primeira hora.

Importante ressaltar que nessa idade há necessidade do uso da câmara de reinalação (espaçador) devido falta de coordenação adequada para manejo da medicação sem o dispositivo. 

Nos pequenos podemos prescrever prednisolona na dose de 1 a 2 mg/kg/dia por 5 dias até 20 mg em crianças de até 2 anos e 30 mg de 3 a 5 anos. 

Quais medicações para tratar uma crise de asma são encontradas nas APS?

No geral, tanto o salbutamol quando prednisona e prednisolona estão amplamente disponíveis nas unidades básicas de saúde como medicação para uso no local.

Se não estiver disponível na unidade que você atua, converse com o gestor da sua unidade para providenciar as medicações. São medicações simples, de baixo custo, altamente disponíveis e que salvam muitas vidas!

Se não houver resposta em uma hora devemos providenciar transferência para hospital. Mas fique tranquilo que grande parte dos pacientes tem resposta satisfatória às medidas de manejo inicial.

Como acompanhar o paciente durante a crise?

O paciente deve ser reavaliado antes da prescrição de cada dose na primeira hora (ou seja, a cada 20 minutos) para avaliar a resposta. 

Após a primeira hora a dose, pode variar de 4 a 10 jatos a cada 3 a 4 hrs nos adultos e 2 a 6 jatos a cada 3 a 4 hrs nas crianças.

Antes do paciente ir para casa devemos rever a prescrição atual do uso de corticoesteróides inalatórios e beta-agonistas de curta ou longa duração para resgate. Também devemos explorar minuciosamente qual o fator desencadeador para promover educação em saúde e evitar novos episódios. 

Como acompanhar o paciente depois da exacerbação?

É recomendado que o paciente revisite seu médico em 1 a 2 semanas. Assim garantimos uma melhor avaliação dos sintomas e quadro clínico atual após manejo inicial da exacerbação. 

O tratamento da asma exige alta compreensão do paciente ou do familiar quanto ao manejo correto das medicações. A técnica deve ser reforçada e avaliada quanto ao manejo e aderência. 

Muitos pacientes ao melhorarem das crises e ficarem estáveis por um tempo deixam de usar a medicação, pois “não estão mais sentindo nada”.

É aquela típica saga da doença crônica, sendo que o que está mantendo assintomático desta forma é o próprio tratamento de manutenção. 

Como tratar crise de asma via telemedicina? É possível?

Sim! Recentemente, a telemedicina foi de fato regulamentada no nosso país e sabemos que é uma ferramenta excelente para ampliar o acesso à saúde dos pacientes. 

Para estratificar a gravidade da asma precisamos de alguns parâmetros que são obtidos através do exame físico, mas não impede de que possamos adaptar e avaliar nosso paciente “através das telinhas”. 

Com a telemedicina, conseguimos facilmente avaliar se paciente está conseguindo emitir frases completas, medir sua frequência respiratória e também avaliar o uso ou não de musculatura acessória. 

É claro que a telemedicina tem suas limitações e sempre que necessário é preciso orientar o paciente para uma avaliação física imediata. 

Perguntas frequentes sobre o manejo de casos na APS

Maitê, e o raio X, preciso pedir?

Você não me viu falando de exame de imagem complementar até agora, né? É um sinal! O GINA 22 deixa bem claro que não há necessidade de solicitar RX de tórax de rotina em exacerbações de asma, assim como não há necessidade de prescrever antibióticos.

Maitê, e o famoso berotec?

Estou denunciando a minha idade com esta pergunta, mas se você nasceu nos anos 90 ou antes vai entender do que estou falando. 

Antes utilizávamos com muita frequência nos serviços de saúde a famosa medicação Berotec. O bromidrato de fenoterol, um beta 2 agonista de curta duração na formulação de gotas para nebulização. A medicação foi oficialmente retirada do mercado no Brasil em 2019. 

E a inalação no posto? Por que não estamos mais fazendo desde o início da pandemia?

A nebulização promove a eliminação de partículas respiratórias que se dispersam no local. Isso pode aumentar a transmissão de microorganismos como o novo coronavírus.

A nebulização tem sido trocada pela inalação via oral de salbutamol com a mesma eficiência. 

E na emergência, o que mais teria disponível para tratar crise de asma?

Na emergência existem muitos outros recursos para manejo de crises asmáticas. Entre eles:

• beta agonistas de uso endovenoso,
• monitoração e equipe 24h,
• exames complementares, como gasometria arterial,
• dispositivos de via aérea avançada e
• melhor regulação de leitos, caso haja necessidade de internação.

O que não posso esquecer sobre o manejo de exacerbação de asma na APS?

Para finalizar nossa conversa sobre manejo de exacerbação de asma na atenção primária à saúde, deixo um breve resumo do que conversamos:

• a asma é uma condição sensível à APS, é lá que devemos identificar e tratar os pacientes asmáticos;
• chegou um caso muito grave: chame o SAMU e faça o seu possível dentro da realidade do serviço em que você está! Estamos focando aqui na APS;
• na realidade brasileira: salbutamol + prednisona ou prednisolona nas crises;
• utilize a exacerbação como oportunidade para promover educação em saúde sobre os desencadeantes da crise. E também sobre o manejo correto das medicações e adesão ao tratamento;
• novidades da pandemia: evitar nebulizações em serviços de saúde e oferta de atendimento remoto.

Sugestão de leitura Complementar

Quer continuar estudando sobre como tratar crise de asma ou outros assuntos fundamentais da prática médica? Confira:

• GINA 2022
• O que causa o aumento de casos de bronquiolite em crianças?
• O que todo médico deve saber sobre a vacina da influenza?

Referências

• DUNCAN, Bruce et al. Medicina Ambulatorial: condutas de atenção primária à saúde baseadas em evidências. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2022.
• 2022 GINA Main Report – Global Initiative for Asthma – GINA. https://ginasthma.org/gina-reports/. Accessed: 2022-05-25.
• Asthma in the Primary Care Setting HHS Public Access. Tianshi David Wu, Emily P Brigham et al. Med Clin North Am, 103, 3, 2019
• Guideline-defined asthma control: a challenge for primary care. M. L. Levy
• European Respiratory Journal, 31, 2, 2 2008
• Severe Asthma, Telemedicine, and Self-Administered Therapy: Listening First to the Patient. Gabriella Guarnieri, Marco Caminati et al. Journal of clinical medicine, 11, 4, 2 2022. 
• Using Telemedicine to Care for the Asthma Patient. Yudy K. Persaud. Current allergy and asthma reports, 22, 4, 4 2022.
• Telemedicine for Asthma Care | Everyday Health. https://www.everydayhealth.com/asthma/telemedicine-for-asthma-care-benefits-and-drawbacks/ Accessed: 2022-06-05