Bronquiolite em crianças: o que é, como diagnosticar, tratar e prevenir. E o que levou ao recente aumento no número de casos. Continue lendo esse artigo para saber tudo!

“Há três dias começou com o nariz escorrendo, febre e um pouco de tosse, achei que era mais um resfriado. Mas hoje ela está muito cansada doutora, não sei o que fazer”

Isso é o que eu ouço pelo menos umas 3 vezes na semana nessa época do ano. O outono pode ser agradável para quem não tem filhos, e não é pediatra. Mas, para quem lida com crianças, principalmente abaixo dos 5 anos, o outono passa a ter outro significado: perrengue. 

O celular do pediatra simplesmente não para de tocar, são dezenas de mensagens de crianças com o mesmo quadro. E sim, é normal e esperado que crianças tenham de 7 a 10 infecções de vias aéreas superiores ao ano. Em sua maioria, ficam concentrados exatamente nesses meses de outono e inverno. Adultos, especialmente se tiverem contato com crianças pequenas, também podem apresentar esse quadro.

Isso significa que sim, a criança vai passar meses doente. Apresentando pelo menos uma coriza nasal e uma tosse esporádica para lembrar a gente de que não é fácil ser pediatra. E nem ter filho pequeno, diga-se de passagem.

O que causou o aumento de internações por bronquiolite em crianças? 

Embora seja de conhecimento geral que as crianças adoecem no outono e no inverno, principalmente se tiverem contato com outras crianças ou frequentar creche, parece que a gente esqueceu disso nos últimos 2 anos. 

Afinal, com o início da pandemia e depois das medidas de isolamento social em Março de 2020, houve uma queda abrupta nos casos de infecções respiratórias virais em crianças, pelo simples fato de que elas não saiam de casa. E se saiam era para ter contato com pessoas que usavam máscara e passavam álcool gel a cada 5 minutos.

 O fechamento das escolas em 2020, e depois novamente em 2021, teve uma série de repercussões no desenvolvimento das crianças. Também confirmou o que muitos pediatras já sabiam:

o convívio com outras crianças é rico e essencial para o desenvolvimento infantil, mas com o ônus das inevitáveis infecções respiratórias virais. 

Muitos pais de pacientes meus do consultório, ao mesmo tempo que reclamavam das aulas online e da dificuldade que era conciliar o home office com a presença constante das crianças dentro de casa, reconheciam que era mesmo verdade o que eu sempre havia dito: criança que frequenta escola tem mais resfriado.

*Aqui incluem-se as “creches informais”. Quando a avó, a tia ou a vizinha cuidam de 2 a 5 crianças de idades diferentes.

Com a vacinação em massa da população e de crianças a partir de 5 anos, o ano de 2022 começou com o pleno retorno às aulas presenciais. E com isso, voltaram também as inevitáveis infecções respiratórias virais. 

A pandemia da Covid-19 está influenciando no aumento de casos de bronquiolite em crianças? 

Se você está achando que estamos vivendo o apocalipse das internações pediátricas por doenças respiratórias e que isso tem tudo a ver com a Covid-19 eu te digo que não, não é o apocalipse.

Apenas voltamos a ter as infecções de vias aéreas superiores em crianças que passaram DOIS ANOS sem ter contato massivo com outras pessoas e crianças.

 Todo ano, antes da Covid-19, os principais hospitais infantis de São Paulo ficavam lotados. E, em determinados momentos, até fechavam as portas dos pronto-atendimentos, tamanha a lotação (e o caos) em seu interior. 

A estação do ano influencia no aparecimento de casos de bronquiolite em crianças

Isso é o outono, essa é a tão famosa sazonalidade dos vírus respiratórios e sempre foi assim. Porém, agora tem mais um vírus na jogada (alô SARS-Cov-2). E temos uma população pediátrica que talvez realmente esteja mais suscetível às infecções em decorrência do longo tempo de isolamento social.

Como em todo outono, além de:

• resfriados,
• gripes,
• febres,
• gastroenterites
• exantemas,

Também aparece uma patologia extremamente comum e que assusta muito os pais: a bronquiolite viral aguda.

 Essa sim é uma causa comum de internação nessa época do ano. Além de ser o principal motivo pelos quais os pronto-atendimentos pediátricos ficam lotados.

Afinal, um resfriado comum pode ser manejado em casa. Já uma criança com desconforto respiratório obrigatoriamente precisa procurar um serviço de atendimento de urgência e, por vezes, até ser internada. 

Vamos falar então dessa patologia. Motivo pelo qual os pediatras de plantão estão cansados e os pneumopediatras com as agendas dos consultórios lotadas.

O que é a bronquiolite viral aguda?

Primeiro episódio de desconforto respiratório desencadeado por uma infecção respiratória aguda viral em um lactente que não apresenta antecedente de atopia(2).

 Apesar dessa aparentemente ser uma definição bem objetiva, ainda existe muita controvérsia. O que dificulta, inclusive, a uniformização dos estudos e publicações científicas acerca do tema.

Absolutamente todos os pontos da definição de bronquiolite viral aguda são controversos e possuem diferentes interpretações. 

Definição controversa? Por que?

Apesar de boa parte dos centros considerarem como diagnóstico o primeiro episódio de desconforto respiratório, muitos autores defendem a possibilidade da ocorrência de mais episódios de bronquiolite. A justificativa é a de ser um quadro viral e, portanto, extremamente frequente e possivelmente recorrente em lactentes. 

A manifestação clínica da bronquiolite também é tema de controvérsia.

• Nos Estados Unidos da América considera-se característico o encontro de sibilos.
• Na Europa assume-se que a bronquiolite pode se manifestar com ou sem sibilos, mas sempre com estertores inspiratórios associados(3).

Por fim, a idade limite para o diagnóstico também varia entre os centros. Sendo de até 2 anos de idade para os americanos e 1 ano para os europeus(3). 

Etiologia e epidemiologia

O principal vírus responsável pela bronquiolite é o vírus sincicial respiratório (VSR). Responsável por 41 a 83% dos casos(4), principalmente em lactentes menores de 1 ano. E durante o outono/inverno ou nas estações chuvosas nos países dos trópicos.

Quando acontecem situações propícias para a disseminação dos vírus respiratórios, como aglomerações, ambientes fechados e o ar frio e seco que compromete a função ciliar, a mucosa respiratória e a resposta imunológica antiviral(1).

Vale lembrar que todos vírus respiratórios são de transmissão respiratória por gotículas e por contato com secreções ou superfícies infectadas. Além disso, o VSR pode permanecer infeccioso por até 6 horas em superfícies planas, como mesas(1).

Estima-se que 90% das crianças são infectadas pelo VSR nos primeiros 2 anos de vida. Destes 40% evoluem com clínica de infecção de via aérea inferior(1).

Contextualização internacional e nacional de casos de bronquiolite em crianças

Anualmente, no mundo são cerca de:

• 34 milhões de casos novos
• 3,4 milhões de internações
• cerca de 199 000 mortes

sendo que 99% dessas mortes acontecem em países em desenvolvimento(4). 

Dados dos EUA mostram que 2 a 3% de todas as crianças menores de 1 ano são hospitalizadas por bronquiolite.

As taxas de internação por bronquiolite apenas pelo VSR maiores em lactentes entre 1 e 2 meses de vida (25,9 para cada 1000). E em prematuros com idade gestacional inferior a 30 semanas (18,7 para cada 1000)(1).

No Brasil o VSR é responsável por 31 a 64% das internações por bronquiolite(5).

Sabe-se ainda que a imunidade causada pelo VSR não é duradoura e que podem ocorrer reinfecções ao longo da vida(1). O que explica a controvérsia acerca da definição da bronquiolite, quanto a ser apenas o “primeiro episódio”, quando na verdade reinfecções não só são possíveis como também prováveis.

Outros vírus respiratórios também podem ser implicados na bronquiolite viral aguda, como:

• rinovírus,
• metapneumovírus humano,
• adenovírus,
• influenza,
• parainfluenza e
• coronavírus.

Adenovírus e rinovírus

O adenovírus frequentemente se associa a quadros mais graves com potencial evolução para bronquiolite obliterante. O rinovírus é uma importante causa de bronquiolite em pacientes com predisposição a sibilância recorrente. E geralmente se apresentando como um quadro mais leve(6).

 Coinfecções virais, principalmente do VSR com rinovírus, acontecem em até 30% dos casos. Sendo os dados controversos quanto à gravidade nesses casos.

Enquanto alguns estudos relatam maior gravidade, outros destacam o isolamento de vírus respiratórios em via aérea superior em até 30% das crianças assintomáticas.

Não se sabe se o isolamento viral nesses pacientes representa excreção viral prolongada. Período de incubação ou infecção por um sorotipo com capacidade limitada de causar doença(6).

Quadro clínico de bronquiolite

Após um período de incubação de 4 a 6 dias a bronquiolite evolui em três fases clínicas:

1. Pródromo: dura de 2 a 3 dias. Cursa com sintomas de vias aéreas superiores com coriza e obstrução nasal, espirros e febre baixa (presente em um terço dos casos e geralmente inferior a 39ºC)(4).
2. Comprometimento da via aérea inferior: tosse, sibilos e estertores com aumento progressivo do desconforto respiratório (taquipneia, tiragens, uso de músculos acessórios e batimento de asa de nariz). Embora o pico de gravidade ocorra em 3 a 5 dias(6) os sintomas de via aérea inferior são muito lábeis, já que decorrem da obstrução da via aérea distal por secreções, que ao serem mobilizadas (como na tosse) resultam em melhora do desconforto(4).
3. Melhora progressiva: após 5 dias, com a resolução total dos sintomas em 2 a 3 semanas.

A gravidade da bronquiolite é determinada pela presença de sinais de desconforto respiratório como:

• taquipneia (principalmente se acima de 70 incursões por minuto),
• tiragens,
• hipoxemia (SatO2 abaixo de 90%) e
• apneia (manifestação mais característica dos lactentes com menos de um mês de vida. E prematuros com idade gestacional corrigida inferior a 48 semanas)(1).

Em cerca de 10 a 20% dos casos a bronquiolite pode evoluir com insuficiência respiratória. O que leva a necessidade de intubação orotraqueal, principalmente na presença de fatores de risco (quadro 1).

Quadro 1. Fatores de risco para maior gravidade da bronquiolite

Fatores de risco

Sexo masculino

Idade inferior a 6 meses

Prematuridade (principalmente se idade gestacional inferior a 30 semanas)

Displasia broncopulmonar

Cardiopatia congênita (principalmente se com hipertensão pulmonar e/ou insuficiência cardíaca)

Imunodeficiência

Exposição intraútero ao tabagismo materno

Como fazer o diagnóstico?

Preste bastante atenção que agora eu vou falar uma informação que talvez te assuste: o diagnóstico de bronquiolite é clínico e não são necessários exames de rotina. Não precisa de radiografia de tórax, nem de pesquisa de vírus respiratórios e, muito menos, de hemograma. 

Sim, eu sei que no serviço onde você trabalha, ou estuda, o paciente faz pelo menos uma radiografia de tórax. Mas saiba que ao invés de ajudar, a prescrição indiscriminada de exames complementares pode confundir o médico, além de aumentar desnecessariamente o custo (1). 

A radiografia de tórax nesses casos, costuma motivar a prescrição inadvertida de antibióticos para o tratamento de uma suposta pneumonia bacteriana, que na verdade não passa de um espessamento peribrônquico provavelmente causado pelo vírus respiratório.

O exame é bem indicado na doença grave. Onde há indicação de internação em unidade de tratamento intensivo (UTI). Também é indicada na doença atípica, para investigação de diagnósticos diferenciais ou complicações, como atelectasias e pneumonia(1). 

No paciente com bronquiolite viral aguda a radiografia pode ser normal ou apresentar espessamento peribrônquico e sinais de aprisionamento aéreo, como

• hiperinsuflação pulmonar,
• retificação de arcos costais e
• retificação de diafragma e
• o encontro de ar pré-cardíaco (figura 1).

Vale lembrar que os achados radiológicos não apresentam boa correlação com a gravidade da bronquiolite.

Por onde investigar? Há uma opção ideal de pesquisa de vírus?

Apesar de frequentemente realizada nos serviços particulares, a pesquisa de vírus respiratórios em secreção de nasofaringe é de interesse epidemiológico. Não altera a condução clínica do paciente, de forma a não ser recomendada de rotina. 

O maior benefício desse exame seria evitar o uso ou orientar a suspensão do antibiótico, principalmente em pacientes com quadros mais graves que necessitam de internação(6).

Ainda assim devemos lembrar que alguns estudos mostram que até 30% das crianças com idade inferior a 6 anos apresentam isolamento de vírus respiratórios(4), mesmo que assintomáticas.

Há alguma indicação para a triagem?

O risco de infecção bacteriana grave na bronquiolite é baixo. Por isso, não há necessidade de triagem infecciosa ou uso de antibióticos de rotina, principalmente em lactentes abaixo de 3 meses de vida.

A triagem infecciosa, com hemograma e hemocultura, geralmente é reservada para investigação de quadros que se apresentam com sinais de sepse grave(4).

Dentre as complicações bacterianas a mais comum é a otite média aguda. Ela ocorre em mais de 50% dos lactentes internados, em geral nos primeiros 2 dias de internação. 

A otite média aguda não influencia o curso clínico ou os achados laboratoriais da bronquiolite(1). A pneumonia bacteriana secundária ocorre em menos de 2% dos casos. É mais comum em lactentes internados em UTI, quando ocorre em 40% dos casos(1). 

O diagnóstico de pneumonia é complicado pelo fato de a leucocitose não ser um bom parâmetro para diferenciar infecção viral de bacteriana. Também pelo fato de que 25% dos lactentes hospitalizados tem atelectasia na radiografia de tórax, que pode confundir com opacidade(1).

Tratamento da bronquiolite 

Seria de se imaginar que diante de uma patologia tão frequente e potencialmente grave em algumas situações, a medicina tivesse evoluído a ponto de determinar um tratamento eficaz. 

Mas, à semelhança do que ocorre nas outras infecções respiratórias virais, não existe uma terapêutica específica para bronquiolite.

Sinto ser portadora de más notícias ao afirmar que: nenhum tratamento disponível reduz o curso da doença ou acelera a recuperação do paciente(6).

 O manejo é apenas de suporte. Enquanto o próprio corpo humano (esse sim, perfeito mesmo em tão terna idade) resolve a inflamação ocasionada pelo vírus.

 Casos leves de bronquiolite devem ser manejados em domicílio. A internação indicada apenas na presença de fatores de maior gravidade, com risco de evolução para insuficiência respiratória (quadro 2).

Quadro 2. Indicações de internação na bronquiolite viral aguda

Critérios de internação na bronquiolite viral aguda
Toxemia	Desconforto respiratório importante
Letargia	Hipoxemia (SatO2 < 90%)
Baixa aceitação alimentar	Apneia
Desidratação	Cuidados domiciliares inadequados

Como a transmissão dos vírus respiratórios ocorre pelo contato com secreções infectantes, pacientes internados devem ser mantidos sob precauções de contato. É orientado também:

• higiene rigorosa das mãos após o contato,
• separação das camas dos pacientes em enfermaria em pelo menos 1 metro
• utilização de máscaras cirúrgicas – quando da realização de procedimentos com risco de exposição a secreções aerossolizadas (como a aspiração)(1).

As principais medidas terapêuticas de suporte, são: inalação com soro fisiológico, suporte ventilatório, oxigenioterapia e suporte nutricional(1). 

Ao contrário do que habitualmente vemos na prática clínica, existe mais evidência científica contra o uso de medicamentos, do que a favor.

O quadro 3 mostra um resumo das principais estratégias terapêuticas recomendadas ou não pelas principais diretrizes de bronquiolite.

Quadro 3. Recomendações no tratamento da bronquiolite

Intervenções terapêuticas	Recomendação	Comentários
Oxigenioterapia	Recomendada se hipoxemia, definida como:AAP: SatO2 < 90%NICE: SatO2 < 92%	Episódios transitórios de hipoxemia não se associam com complicações
Inalação com NaCl 3%	Considerar em pacientes hospitalizados	Benefício na melhora dos sintomas se duração da internação superior a 72 horas
Administração de fluidos	Recomendada em pacientes com desconforto respiratório importante	Via nasogástrica ou intravenosa (soro isotônico)
Fisioterapia respiratória	Não recomendada	A aspiração profunda está associada com internação mais prolongada
Inalação com broncodilatador	Não recomendada	Sem benefício clínico
Inalação com adrenalina	Não recomendada	Sem benefício clínico
Corticoide inalatório ou sistêmico	Não recomendado	Sem benefício. Corticoide sistêmico pode prolongar a excreção viral
Antibiótico	Não recomendado de rotinaConsiderar se infecção bacteriana confirmada ou em caso de forte suspeita (insuficiência respiratória grave, sepse)	Pneumonia bacteriana ocorre em menos de 2% pacientes com bronquiolite mas em 40% dos pacientes com bronquiolite grave em UTI

A inalação com beta-2-agonista de curta duração, apesar de ser a medicação habitualmente mais prescrita para bronquiolite na prática clínica, não é recomendada de rotina por nenhuma das diretrizes. Isso porque os estudos não mostraram benefício na resolução da doença, na redução da necessidade ou na duração da hospitalização. 

Estudos com pacientes ambulatoriais demonstram apenas uma melhora discreta no escore clínico. Alguns consensos europeus ainda admitem a realização de um teste terapêutico no pronto-socorro, principalmente se houver suspeita de sibilância recorrente(4).

 Entretanto, a AAP não recomenda mais esse teste. Devido a presença de fortes evidências de que não há benefício no uso do broncodilatador(1). 

Beta-2-agonistas

Um artigo de Nino et al(2) de 2020 analisa o racional científico para o uso e a melhora com beta-2-agonistas de alguns pacientes com bronquiolite viral. 

Ao contrário do que se pensava antigamente, sabemos que existe sim músculo liso na via aérea dos lactentes e que os broncodilatadores revertem a broncoconstrição também nessa população.

Porém, a explicação do porquê alguns respondem e outros não ao uso de broncodilatadores pode estar na existência de diferentes fenótipos, que configuram uma resposta heterogênea à medicação. 

O fenótipo que melhor responde ao uso do beta-2-agonista é aquele composto pelas seguintes características(2):

• Hiper-reatividade da via aérea com resposta predominantemente Th2 (pró-asmática);
• Bronquiolite desencadeada por uma infecção por rinovírus, que sabidamente desencadeia uma resposta Th2 ou a bronquiolite que não ocorre nos meses de pico do VSR;
• Lactentes mais velhos, em geral acima de 6 meses;
• Antecedente pessoal de dermatite atópica ou história familiar de asma;
• Quadro clínico com sibilância e retrações subcostais. Achados sugestivos de broncoconstrição, ao contrário do encontro de hipoxemia que fala mais a favor de alteração na relação ventilação-perfusão.

Diversos estudos também comprovaram que não existe benefício clínico no uso de inalação com adrenalina ou corticóide inalatório ou sistêmico. 

O que significa que, apesar de amplamente utilizado na prática clínica, o corticoide não reduz a necessidade e nem a duração da internação, além de potencialmente prolongar o tempo de excreção viral(1).

Isso sem falar nos inúmeros efeitos colaterais do uso prolongado ou frequente dos corticoides sistêmicos, que vão desde uma discreta irritabilidade (o que em crianças pequenas não pode ser considerado um efeito tão desprezível assim, já que enlouquece os pais) até a alteração do metabolismo da glicose e o aumento da pressão arterial.

Tem como prevenir casos de bronquiolite? 

Uma das principais medidas de prevenção primária da bronquiolite é o aleitamento materno exclusivo por 6 meses, que reduz o risco de internação por infecções respiratórias virais em até 72% quando é exclusivo por pelo menos 4 meses(1). Também deve ser evitado o tabagismo passivo, que está associado ao maior risco de hospitalização e gravidade da bronquiolite(1).

O palivizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado de rato direcionado contra o epítopo presente na proteína da fusão (glicoproteína F) do VSR, aplicado em 5 doses mensais intramusculares durante a sazonalidade do VSR, sendo a proteção apenas transitória. 

No estudo randomizado, duplo-cego, placebo controlado que levou à aprovação do uso do palivizumabe houve uma redução de 55% dos casos de bronquiolite grave. E 5,8% na taxa de hospitalização pelo VSR em recém-nascidos prematuros. 

Por ser um medicamento extremamente caro ele está indicado para prevenção de bronquiolite apenas em lactentes com maior risco de bronquiolite grave(6) (quadro 4). 

Na saúde suplementar o palivizumabe também está indicado em prematuros com idade gestacional entre 29 e 32 semanas nos primeiros 6 meses de vida.

Quadro 4. Indicações do palivizumabe pelo Ministério da Saúde

Indicações do palivizumabe

Prematuros com idade gestacional < 29 semanas até 1 ano de idade

Cardiopatia congênita acianogênica com comprometimento hemodinâmico em uso de tratamento até 2 anos de idade

Displasia broncopulmonar em tratamento com oxigênio suplementar, corticoide inalatório ou diurético até 2 anos de idade

Sugestão de leitura

• Bronquiolite: definição, epidemiologia, etiologia e mais!
• Resumo e mapa mental de bronquiolite
• Ministério da Saúde alerta para prevenção de bronquiolite e pneumonia em crianças

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Assista também:

Referências 

1. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, Alverson BK, Baley JE, Gadomski AM, et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of  bronchiolitis. Pediatrics. 2014 Nov;134(5):e1474-502. 

2. Nino G, Rodríguez-Martínez CE, Castro-Rodriguez JA. The use of β(2)-adrenoreceptor agonists in viral bronchiolitis: scientific rationale  beyond evidence-based guidelines. ERJ open Res. 2020 Oct;6(4). 

3. Korppi M. Therapeutic strategies for pediatric bronchiolitis. Expert Rev Respir Med. 2019 Jan;13(1):95–103. 

4. Florin TA, Plint AC, Zorc JJ. Viral bronchiolitis. Lancet (London, England). 2017 Jan;389(10065):211–24. 

5. Brandão H V, Vieira GO, Vieira TO, Cruz ÁA, Guimarães AC, Teles C, et al. Acute viral bronchiolitis and risk of asthma in schoolchildren: analysis of a  Brazilian newborn cohort. J Pediatr (Rio J). 2017;93(3):223–9. 

6. Meissner HC. Viral Bronchiolitis in Children. N Engl J Med. 2016 Jan;374(1):62–72. 

7. Caballero MT, Polack FP, Stein RT. Viral bronchiolitis in young infants: new perspectives for management and treatment. J Pediatr (Rio J). 2017;93 Suppl 1:75–83.