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Complicações pós-cirúrgicas na prova de residência: passo a passo para acertar todas as questões

Complicações pós-cirúrgicas na prova de residência: passo a passo para acertar todas as questões

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Complicações pós-cirúrgicas: tudo o que você precisa saber para mandar bem nas questões da prova de residência!

Os quadros de complicações cirúrgicas compõem um quadro de urgência frequente no centro cirúrgico, que exige diagnóstico e manejo rápido e preciso. Além disso, esse é um dos temas mais cobrados nas provas de residências espalhadas pelo Brasil. 

Se você quer acertar todas as questões sobre complicações cirúrgicas na prova de residência, é necessário estar por dentro dos tipos das principais complicações, qual o manejo que deverá ser feito com o paciente e também conhecer muito bem a anatomia do corpo. 

Quais são as principais complicações pós-cirúrgicas? 

Todos os procedimentos cirúrgicos causam lesão tecidual e acabam gerando um processo inflamatório no corpo. A inflamação natural é causada por uma cascata de citocinas, que são liberadas por células endoteliais e macrófagos. 

Quando essas citocinas chegam na corrente sanguínea, elas agem no hipotálamo e  aumentam a produção de prostaglandina. Dessa forma, há um aumento da temperatura média de termorregulação. 

Nesse sentido, após uma cirurgia para a cura de uma patologia é possível que seja gerada uma nova doença pós-operatória. Isso pode ocorrer independente de uma abordagem pré e pós-operatória adequada. Dentre os sistemas que estão mais sujeitos a intercorrências após uma cirurgia estão os cardiovascular, urinário, respiratório, digestório e hepatobiliar.

Tipos de complicações pós-cirúrgicas

As complicações pós-operatórias podem também ser de três tipos: 

  • Gerais: sendo as mais comuns as hemorragias, atelectasia pulmonar, doença tromboembólica e insuficiência renal aguda
  • Específicas: possuem relação com o órgão operado
  • Especiais: acometem os pacientes que já possuem alguma comorbidade

Dentre as principais complicações, os médicos podem encontrar: 

Febre no pós-operatório 

A febre é a complicação pós-cirúrgica mais comum. Segundo dados de pesquisas, ela aparece em aproximadamente 25% dos pacientes que passam por procedimentos de médio porte.

As principais causas de febre em pós-operatório são:

  • Atelectasia
  • Infecção do trato urinário
  • Infecção da ferida operatória
  • Abscesso 
  • Coleção intracavitária

Comumente a febre aparece nas primeiras 48 horas, mas também podem inciar em até 72 horas após o procedimento. O quadro clínico do paciente varia de acordo com a causa da febre.

Complicações respiratórias

Ao ser submetido a um procedimento cirúrgico o paciente tem uma alteração da função pulmonar. Nos casos em que são utilizados anestesia geral, a capacidade funcional residual do pulmão pode ser reduzida em até 1,5 litros. As complicações respiratórias podem incluir: 

  • Atelectasia
  • Dispneia
  • Tosse 
  • Garganta inflamada 
  • Hipoxemia grave
  • Pneumonia
  • Sepse 

Complicações cardiovasculares 

Os danos ao miocárdio podem ocasionar isquemia, injúria ou até infarto do miocárdio. Nesses casos, esses fatores causam uma elevação da troponina, causando um aumento de mortalidade. 

Complicações gastrointestinais 

Existem três tipos de complicações gastrointestinais, são elas: 

  • Fístulas gastrointestinais: consiste em comunicações anormais entre duas superfícies epiteliais. Os principais sintomas são dor abdominal, perda de peso e febre
Fonte: McNaughtonV. Summaryof BestPracticeRecommendationsforManagement odEnterocutaneousFistulaeFromtheCanadian AssociationforEnterostomalTherapyECF BestPracticeRecommendationsPanel. J WOCN. March/Abril 2010. 173-184.
  • Obstrução intestinal
  • Deiscência de anastomose: é causada por descontinuidade parcial em algum ponto de uma anastomose em uma cirurgia do aparelho digestivo 

Esta última representa uma descontinuidade parcial em algum ponto de uma anastomose em uma cirurgia do aparelho digestivo. Ela é uma das complicações mais graves, uma vez que permite o extravasamento de conteúdo intraluminal do trato digestivo.

Como manejar um paciente com complicações pós-cirúrgicas? 

Nenhuma intervenção cirúrgica está livre de complicações. Quando o organismo sofre o trauma operatório ele se torna mais propenso a desenvolver doenças. Contudo, o médico precisa estar atento às possíveis complicações que o paciente pode desenvolver. 

O manejo vai depender do tipo de complicação. Para complicações respiratórias, por exemplo, tem-se a fisioterapia respiratória, a estabilização do paciente com DPOC ou asmático e a interrupção do tabagismo.

Como as questões de complicações pós-operatórias podem cair na prova de residência médica? 

Agora, vamos ver como os casos relacionados a complicações pós-operatórias podem cair nas provas de residência: 

Questão 1 sobre complicações pós-cirúrgicas

É complicação grave de pós-operatório de apendicite aguda 4 C na classificação laparoscópica de Gomes (HOSPITAL DA AERONÁUTICA DE SÃO PAULO, 2022):

  1. Íleo prolongado.
  2. Retenção urinária aguda
  3. Fístula de ceco
  4. Infecção de ferida operatória

Comentário da questão:

A apendicite aguda é uma das mais notáveis etiologias de dor abdominal. Isso porque ela é, segundo Current e Sabiston, a principal emergência cirúrgica no campo da cirurgia geral e uma das mais frequentes causas de abdome agudo inflamatório. A doença se dá mediante a uma obstrução luminal, causada por diversos fatores, como fecálitos, apendicolitos, hiperplasias linfoides, sementes ou parasitas. 

O quadro clínico clássico cursa com dor periumbilical que migra para fossa ilíaca direita, associada a anorexia, náuseas, vômitos e febre. Ao exame físico, há febre baixa, sensibilidade em quadrante inferior direito e defesa abdominal. Existem diversos sinais que podem auxiliar no diagnóstico da apendicite, importante de serem lembrados posteriormente, são eles: sinal de Dunphy, sinal de Rovsing, sinal do Obturador, sinal do Íleo-psoas, sinal de Blumberg, Lásegue, Lapinski, punho-percussão do Calcâneo e sinal de Lenander. 

Fístulas pós-operatórias apresentam taxas de mortalidade variando de 3 a 30%, devendo ser precocemente identificadas e tratadas, através de um controle e tratamento de sepse, manejo da ferida, reposição de fluidos e eletrólitos, otimização nutricional e, quando necessário, reparo cirúrgico da fístula.

Questão 2

Com relação às infecções de sítio cirúrgico, é correto afirmar:

  1. A duração do procedimento cirúrgico não é fator de risco para as infecções do sítio cirúrgico.
  2. Infecções profundas são as infecções mais frequentes.
  3. Profilaxia sistêmica antimicrobiana é indicada em todas as cirurgias.
  4. Feridas traumáticas abertas não são feridas contaminadas.
  5. A maioria dos pacientes febris no pós-operatório não apresenta infecção de sítio cirúrgico.

Comentário da questão:  Por definição, de acordo com a Revista de Saúde Pública (2002), a Infecção de sítio cirúrgico é “a infecção, que ocorre na incisão cirúrgica, ou em tecidos manipulados durante o procedimento cirúrgico. É diagnosticada até 30 dias após a data do procedimento, podendo ser classificadas como incisional superficial, profunda ou de órgão/cavidade”.

De forma geral, as infecções ocorrem em torno de quatro a seis dias após o procedimento cirúrgico, podendo ter manifestações variadas, desde acometimento local com dor, rubor e eritema, a manifestações sistêmicas graves e potencialmente fatais. 

Questão 3

A principal causa de mortalidade perioperatória durante cirurgias não cardíacas são as doenças cardiovasculares. Consideramos um paciente ASA III pela American Society of Anesthesiologist:

  1. Paciente com doença sistêmica grave que resulta em dano funcional
  2. Paciente com doença sistêmica leve e controlada.
  3. Doença incapacitante que ameaça constantemente sua vida
  4. Paciente moribundo, que provavelmente não sobreviverá mais de 24 horas, com ou sem a cirurgia

Comentário da questão:

Entende-se risco nutricional grave quando existe, pelo menos, um destes itens: 

  • Perda de peso > 10% em 6 meses ou perda de peso >5% em 1 mês (ou >15% em 3 meses); 
  • IMC<18,5 kg/m²; 
  • Avaliação Global Subjetiva = C (modificação da capacidade funcional, evidências claras de perda de peso > 10% e perda importante de tecido subcutâneo e/ou presença de edema); 
  • Albumina sérica < 3 mg/dL e/ou Transferrina < 200mg/dl (sem evidência de disfunção hepática e renal), e que não irão conseguir suprir as necessidades calóricas até 07 dias pós-operatório.

Referência bibliográfica 

  • VENARA A, et al. Postoperative ileus: Pathophysiology, incidence, and prevention. Journal of Vascular Surgery, 2016; 153(6): 439-446.
  • BIROULET LP, et al. Systematic review. Alimentary Pharmacology Therapeutics, 2016; 44(8): 807-16.
  • LOBATTO DJ, et al. Preoperative risk factors for postoperative complications in endoscopic pituitary surgery: a systematic review. Pituitary, 2018; 21(1): 84-97.

Sugestão de leitura complementar