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Confira atualizações da nova diretriz de diabetes | Colunistas

ASPECTOS GERAIS

            Segundo o Ministério da Saúde, a Diabetes Mellitus (DM) é um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente decorrente da produção insuficiente ou da má absorção da insulina. 

            No ano de 2017, a Sociedade Brasileira de Diabetes divulgou novas diretrizes para o manejo da Diabetes no Brasil e, em 2019, a American Diabetes Association (ADA) divulgou padrões de assistência atualizados periodicamente, que devem ser seguidos por meio do comitê de prática profissional e apresentam interessantes alterações que serão abordadas a seguir.

            Devido as suas diversas complicações, a DM é considerada um problema de saúde mundial, estimando-se que 8,8% da população vive com diabetes atualmente. Desta forma, a ADA destaca inicialmente a necessidade da melhora da promoção de saúde junto a pacientes com diabetes, recomendando que a tomada de decisões deve ocorrer a partir da medicina baseada em evidências, acompanhamento multiprofissional e, especialmente, alinhar o manejo com o modelo de cuidado crônico, recomendação essa que aparece com estratificação de nível A.

            É fundamental considerar aspectos sociais, econômicos, políticos e demográficos que possam dificultar o manejo, em especial relacionado a dieta do paciente.

RELAÇÃO ENTRE CLASSIFICAÇÃO, FATORES DE RISCO E DIAGNÓSTICO

            De forma geral, a enfermidade pode ser classificada da seguinte forma:

  • Diabetes Mellitus do tipo 1: É considerada uma doença autoimune e se dá a partir da destruição das células ß pancreáticas, o que ocasiona deficiência absoluta na produção da insulina.
  • Diabetes Mellitus do tipo 2: Ocorre a partir da perda progressiva das células ß pancreáticas em conjunto com a resistência a insulina devido a complexos mecanismos de caráter genético e ambientais.
  • Diabetes gestacional: É diagnosticada no segundo ou terceiro trimestre de gestação, distúrbio este que não era evidente anterior a gestação.
  • Diabetes decorrentes de outras causas: São exemplos as síndromes diabéticas monogênicas, doenças do pâncreas exócrino ou diabetes induzidas por meio de drogas ou medicamentos.

            O diagnóstico leva em consideração os fatores de risco associados ao DM. A tabela a seguir indica estes fatores e, apesar de ter sido divulgada em 2017, não sofreu alterações em 2019.

            Em alguns caso, estas recomendações podem ser alteradas, pois é necessária a testagem de indivíduos de qualquer idade desde que estejam em sobrepeso ou obesidade. Do mesmo modo, os exames devem ser repetidos no intervalo mínimo de 3 anos em indivíduos considerados normais. A promoção do tratamento adequado de alterações cardiovasculares e a identificação dos seus fatores de risco são indispensáveis, de forma a prevenir precocemente eventos potencialmente danosos.

            Para o diagnóstico, devemos considerar a presença dos sinais e sintomas da diabetes e, caso estes não estejam presentes, é necessário que haja dois resultados anormais a partir da testagem da mesma amostram ou de amostras diferentes.

            Os valores a seguir são os descritos como referência na literatura para hemoglobina glicada, glicemia de jejum, TOTG e a glicemia plasmática aleatória respectivamente.

            O asterisco presente na coluna relacionada ao pré diabetes ressalta que este grupo encontra-se em risco iminente de tornar-se diabético e, por isso, necessita de observação cautelosa dos fatores de risco destacados. A ADA recomenda, em nível E, a monitoração anual pelo menos destes pacientes.

            São fortemente recomendadas mudanças no estilo de vida, tais como perda de peso por meio da redução calórica e prática de atividades físicas, em especial aos pacientes com risco de desenvolvimento de DM tipo 2 com sobrepeso ou obesidade. Dentre elas, indicam-se atividades aeróbicas, de fortalecimento muscular e flexibilidade por pelo menos 150 minutos semanais.

            Estudos de intervenção demonstraram a eficiência da dieta do Mediterrâneo,  dietas de baixas calorias ou baixa quantidade de gordura e alimentos como nozes, iogurtes naturais, cafés e chá estão associados com a redução do risco de diabetes. Em contraposição, carnes vermelhas e bebidas açucaradas estão associadas ao aumento do risco. De modo geral, recomenda-se a ingestão de água em relação a bebidas açucaradas e não açucaradas.

            O consumo de bebida alcoólica em doses moderadas não apresenta risco ao paciente, entretanto pode-se observar hipoglicemia e aumento de peso, o que deve ser evitado. A cessação do tabagismo é fortemente recomendada.

            A abordagem psicossocial otimiza o cuidado e prevê como ferramenta indispensável a educação em saúde sobre a história natural da doença, a necessidade crônica de terapia farmacológica e não farmacológica, especialmente em pacientes obesos.

            O acompanhamento dos pacientes também pode se dar por meio da telemedicina, entretanto esta recomendação ainda apresenta estratificação nível B.

ALVOS GLICÊMICOS E TERAPIA FARMACOLÓGICA

            Os alvos glicêmicos são importantes metas estabelecidas de forma a controlar a diabetes ao longo do tempo. É importante salientar que a automonitoração estimula a responsabilidade por parte do paciente. A hemoglobina glicada deve ser inferior a 7%. Entretanto, com o curso natural da doença, estes alvos tendem a mudar.

            A hipoglicemia também deve ser cuidadosamente monitorada nestes pacientes.

            A farmacoterapia é diferente entre as classificações de DM, em que para pacientes de DM do tipo 1 são recomendados medicamentos de rápida ação análogos à insulina, de forma a reduzir os riscos de hipoglicemia. No caso da DM do tipo 2, a terapia inicial é preferencialmente a Metformina, sendo possível a adição de novas terapias ao longo do tempo, bem como a suplementação da vitamina B12. A associação com insulina de forma precoce deve ser considerada se houverem sinais de catabolismo, sendo preferível a utilização de GLP-1.

RISCO CARDIOVASCULAR E COMPLICAÇÕES MICROVASCULARES

            O risco cardiovascular deve ser avaliado anualmente e deve ser estimado a partir do cálculo de risco da American College of Cardiology/American Heart Association ASCVD. A pressão arterial e o controle lipídico devem ser endereçados em toda consulta de rotina e controlada de acordo com o risco cardiovascular do paciente.

            Para os pacientes que apresentarem maior risco cardiovascular, o tratamento antiplaquetário com aspirina pode ser eficiente após ponderação dos riscos.

            Complicações microvasculares, como a Doença Renal Crônica (DRC), retinopatia, dor neuropática e pé diabético, são comuns nestes pacientes. A ADA traz recomendações quanto ao referenciamento ao especialista adequado, seja o nefrologista, oftalmologista ou neurologista. Em especial, ao paciente com DRC pode ser necessária a descontinuação da Metformina.

            A avaliação dos pés deve ser realizada ao menos anualmente considerando-se os riscos individuais dos pacientes e deve conter minimamente o exame da pele, avaliação da presença de deformidades, exame neurológico e vascular, além da marcha e da história clínica atual e pregressa.

            O acompanhamento multiprofissional periódico e o controle glicêmico são essenciais na prevenção destas complicações.

RECOMENDAÇÕES ASSOCIADAS A IDADE E CONDIÇÕES ESPECIAIS

            Vale ressaltar a riqueza de informações desta nova diretriz, que deve impactar o tratamento na atenção básica e nos outros níveis de complexidade. As recomendações associadas a idade são diferentes devido aos fenômenos fisiológicos singulares que ocorrem de maneiras diferentes na senescência, gestação, na infância e adolescência e igualmente para pacientes em condições hospitalares.

            O custo da terapia ao consumidor também é abordado pela ADA, a fim de esclarecer o paciente sobre os processos relacionados ao produto final do tratamento.


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