Existem importantes diagnósticos diferenciais de dor torácica de origem não isquêmica, como dissecção aguda de aorta, pericardite, tromboembolismo pulmonar, entre outros.

Sendo assim, para realizarmos um raciocínio clínico mais eficaz e cuidadoso do paciente, é necessário entender sobre a razão de verossimilhança (RV) dos sintomas e exames, para posteriormente avaliar a probabilidade do paciente ser diagnosticado ou não com determinada doença.

Características de dor anginosa

Sintoma	Razão de verossimilhança positiva ou negativa
Irradiação para o braço direito ou ombro	4,7
Irradiação para os dois braços ou ombros	4,1
Associado ao esforço	2,4
Associado a diaforese	2,0
Descrito como em pressão	1,3
Epigástrica	1,08
Não associada ao esforço	0,8
Pleurítica	0,2

O que é razão de verossimilhança?

A razão de verossimilhança (RV) é uma medida muito útil na precisão diagnóstica, sendo definida como a razão entre resultado do teste esperado em indivíduos com uma determinada doença para os indivíduos sem a doença.

Simplificando, a RV diz o quanto é mais provável ter o resultado do teste em particular em indivíduos com a doença do que naqueles sem a doença. Quando ambas as probabilidades são iguais, tal teste é de nenhum valor e sua RV = 1.

Uma RV positiva alta comumente é em torno de 5.

Raciocínio clínico da hipótese de angina

Dissecção aguda de aorta e RV

Dado clinico	Razão de verossimilhança positiva ou negativa
História de HAS	1,6 / 0,5
Dor súbita	1,6 / 0,3
Déficit de pulso	5,7 / 0,7
Sopro diastólico	1,4 / 0,9
Aorta alargada	2,0 / 0,3

Raciocínio clínico para elaborar a hipótese de dissecção aguda de aorta

Fatores de risco da dissecção aguda de aorta

Como afastar a dissecção aguda de aorta (DAA)

Se o paciente não tem fator de risco ou tem 1 fator de risco  com d-dímero < 500, a DAA é praticamente descartada, pois a razão de verossimilhança negativa é 0,02 (simplificando: é dividido por 50 a chance de ser dissecção).

No entanto, não tem como dar o diagnóstico de dissecção a partir do d-dímero, pois a razão de verossimilhança é 1,22 (simplificando: a RV não tem valor).

Exames na DAA

•Rx tórax: mediastino alargado com clínica compatível sugere, mas não confirma diagnóstico.

•ECO Transesofágico: exame preferido nos pacientes instáveis hemodinamicamente, por sua rápida execução. Alta sensibilidade e especificidade. É bem superior ao ECO Transtorácico.

Exames e RV para Tromboembolismo Pulmonar

Exame	Razão de verossimilhança positiva ou negativa
D-dímero	1,6 / 0,22
S1Q3T3	3,7
Ondas T invertidas até V3	2,6
Taquicardia Sinusal	1,8

Escore de Wells e Geneva

Outros diagnósticos diferenciais de dor torácica

• Pericardite
• Dissecação de aorta
• Pneumotórax espontâneo
• Tromboembolismo pulmonar
• Rotura esofágica
• Úlcera péptica
• Doença biliar
• Dor muscular
• Dor psicogênica
• Refluxo esofágico
• Síndrome de Tietze

Dicas importantes

Na avaliação de uma queixa clínica, precisamos estimar as probabilidades pré-teste para dar ou descartar um diagnóstico com relativa segurança.

Dissecção de aorta e TEP precisam de alto grau de suspeição.

Troponina e o d-dímero são bons exames para descartar SCA, dissecção aguda de aorta e TEP.

Referências

Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, ehz405, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405

Borges, L S. Medidas de Acurácia Diagnóstica na Pesquisa Cardiovascular. International Journal os Cardiovascular Sciences: 2016.

Hiratzka et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease. American Heart Association journals, 2010.