Cardiologia

Diagnósticos diferenciais de dor torácica no pronto-socorro

Diagnósticos diferenciais de dor torácica no pronto-socorro

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Sanar Pós Graduação

6 min há 169 dias

Existem importantes diagnósticos diferenciais de dor torácica de origem não isquêmica, como dissecção aguda de aorta, pericardite, tromboembolismo pulmonar, entre outros.

Sendo assim, para realizarmos um raciocínio clínico mais eficaz e cuidadoso do paciente, é necessário entender sobre a razão de verossimilhança (RV) dos sintomas e exames, para posteriormente avaliar a probabilidade do paciente ser diagnosticado ou não com determinada doença.

Características de dor anginosa

SintomaRazão de verossimilhança positiva ou negativa
Irradiação para o braço direito ou ombro4,7
Irradiação para os dois braços ou ombros4,1
Associado ao esforço2,4
Associado a diaforese2,0
Descrito como em pressão1,3
Epigástrica1,08
Não associada ao esforço0,8
Pleurítica0,2

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O que é razão de verossimilhança?

A razão de verossimilhança (RV) é uma medida muito útil na precisão diagnóstica, sendo definida como a razão entre resultado do teste esperado em indivíduos com uma determinada doença para os indivíduos sem a doença.

Simplificando, a RV diz o quanto é mais provável ter o resultado do teste em particular em indivíduos com a doença do que naqueles sem a doença. Quando ambas as probabilidades são iguais, tal teste é de nenhum valor e sua RV = 1.

Uma RV positiva alta comumente é em torno de 5.

Raciocínio clínico da hipótese de angina

Dissecção aguda de aorta e RV

Dado clinicoRazão de verossimilhança positiva ou negativa
História de HAS1,6 / 0,5
Dor súbita1,6 / 0,3
Déficit de pulso5,7 / 0,7
Sopro diastólico1,4 / 0,9
Aorta alargada2,0 / 0,3

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Raciocínio clínico para elaborar a hipótese de dissecção aguda de aorta

Fatores de risco da dissecção aguda de aorta

Como afastar a dissecção aguda de aorta (DAA)

Se o paciente não tem fator de risco ou tem 1 fator de risco  com d-dímero < 500, a DAA é praticamente descartada, pois a razão de verossimilhança negativa é 0,02 (simplificando: é dividido por 50 a chance de ser dissecção).

No entanto, não tem como dar o diagnóstico de dissecção a partir do d-dímero, pois a razão de verossimilhança é 1,22 (simplificando: a RV não tem valor).

Exames na DAA

Rx tórax: mediastino alargado com clínica compatível sugere, mas não confirma diagnóstico.

ECO Transesofágico: exame preferido nos pacientes instáveis hemodinamicamente, por sua rápida execução. Alta sensibilidade e especificidade. É bem superior ao ECO Transtorácico.

Exames e RV para Tromboembolismo Pulmonar

ExameRazão de verossimilhança positiva ou negativa
D-dímero1,6 / 0,22
S1Q3T33,7
Ondas T invertidas até V32,6
Taquicardia Sinusal1,8

Escore de Wells e Geneva

Outros diagnósticos diferenciais de dor torácica

  • Pericardite
  • Dissecação de aorta
  • Pneumotórax espontâneo
  • Tromboembolismo pulmonar
  • Rotura esofágica
  • Úlcera péptica
  • Doença biliar
  • Dor muscular
  • Dor psicogênica
  • Refluxo esofágico
  • Síndrome de Tietze

Dicas importantes

Na avaliação de uma queixa clínica, precisamos estimar as probabilidades pré-teste para dar ou descartar um diagnóstico com relativa segurança.

Dissecção de aorta e TEP precisam de alto grau de suspeição.

Troponina e o d-dímero são bons exames para descartar SCA, dissecção aguda de aorta e TEP.

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Referências

Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, ehz405, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405

Borges, L S. Medidas de Acurácia Diagnóstica na Pesquisa Cardiovascular. International Journal os Cardiovascular Sciences: 2016.

Hiratzka et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease. American Heart Association journals, 2010.

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