Para elaborar o raciocínio clínico dos diagnósticos diferenciais de dor torácica, é necessário as probabilidades pré-teste. Confira agora!

A dor torácica é uma dor referida na região anterior ou posterior do tórax. Ela pode se apresentar de diversas formas, variando em intensidade, irradiação e fatores associados, devendo-se ser bem definida e caracterizada na história clínica.

Existem importantes diagnósticos diferenciais de dor torácica de origem não isquêmica, como dissecção aguda de aorta, pericardite, tromboembolismo pulmonar, entre outros.

Sendo assim, para realizarmos um raciocínio clínico mais eficaz e cuidadoso do paciente, é necessário entender sobre a razão de verossimilhança (RV) dos sintomas e exames, para posteriormente avaliar a probabilidade do paciente ser diagnosticado ou não com determinada doença. Vem com a gente!

Características de dor anginosa

Sintoma	Razão de verossimilhança positiva ou negativa
Irradiação para o braço direito ou ombro	4,7
Irradiação para os dois braços ou ombros	4,1
Associado ao esforço	2,4
Associado a diaforese	2,0
Descrito como em pressão	1,3
Epigástrica	1,08
Não associada ao esforço	0,8
Pleurítica	0,2

O que é razão de verossimilhança?

A razão de verossimilhança (RV) é uma medida muito útil na precisão diagnóstica, sendo definida como a razão entre resultado do teste esperado em indivíduos com uma determinada doença para os indivíduos sem a doença.

Simplificando, a RV diz o quanto é mais provável ter o resultado do teste em particular em indivíduos com a doença do que naqueles sem a doença. Quando ambas as probabilidades são iguais, tal teste é de nenhum valor e sua RV = 1.

Uma RV positiva alta comumente é em torno de 5.

Raciocínio clínico da hipótese de angina

Raciocínio diagnóstico da dor torácica aguda

Temos a dor torácica aguda e a crônica. A aguda é a que vamos encontrar em situações de emergência, aquela que começou a horas.

O primeiro passo é caracterizar essa dor:

• Qual o local? É precordial, retoesternal?
• Qual a qualidade da dor? É em aperto, queimação?
• Irradia? Vai para ombros, membros supeiores ou mandíbula?
• Tem fator desencadeate?

A maioria das vezes, essa dor estará relacionada com a Síndrome Coronariana Aguda. Entretanto, é preciso estar atento a outros possíveis diagnósticos e fazer a exclusão deles. São eles:

• Pericardite aguda
• Dissecção de aorta
• Trombo embolismo pulmonar (TEP)
• Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
• Costocondrite

Dissecção aguda de aorta e RV

Dado clinico	Razão de verossimilhança positiva ou negativa
História de HAS	1,6 / 0,5
Dor súbita	1,6 / 0,3
Déficit de pulso	5,7 / 0,7
Sopro diastólico	1,4 / 0,9
Aorta alargada	2,0 / 0,3

Raciocínio clínico para elaborar a hipótese de dissecção aguda de aorta

Fatores de risco da dissecção aguda de aorta

Como afastar a dissecção aguda de aorta (DAA)

Se o paciente não tem fator de risco ou tem 1 fator de risco  com d-dímero < 500, a DAA é praticamente descartada, pois a razão de verossimilhança negativa é 0,02 (simplificando: é dividido por 50 a chance de ser dissecção).

No entanto, não tem como dar o diagnóstico de dissecção a partir do d-dímero, pois a razão de verossimilhança é 1,22 (simplificando: a RV não tem valor).

Exames na DAA

•Rx tórax: mediastino alargado com clínica compatível sugere, mas não confirma diagnóstico.

•ECO Transesofágico: exame preferido nos pacientes instáveis hemodinamicamente, por sua rápida execução. Alta sensibilidade e especificidade. É bem superior ao ECO Transtorácico.

Exames e RV para Tromboembolismo Pulmonar

Exame	Razão de verossimilhança positiva ou negativa
D-dímero	1,6 / 0,22
S1Q3T3	3,7
Ondas T invertidas até V3	2,6
Taquicardia Sinusal	1,8

Escore de Wells e Geneva

Outros diagnósticos diferenciais de dor torácica

• Pericardite
• Dissecação de aorta
• Pneumotórax espontâneo
• Tromboembolismo pulmonar
• Rotura esofágica
• Úlcera péptica
• Doença biliar
• Dor muscular
• Dor psicogênica
• Refluxo esofágico
• Síndrome de Tietze

Dicas importantes

Na avaliação de uma queixa clínica, precisamos estimar as probabilidades pré-teste para dar ou descartar um diagnóstico com relativa segurança.

Dissecção de aorta e TEP precisam de alto grau de suspeição.

Troponina e o d-dímero são bons exames para descartar SCA, dissecção aguda de aorta e TEP.

Sugestão de leitura complementar

• Dor Torácica: Resumo Completo de Urgência e Emergência
• Resumo: Dissecção de Aorta | Ligas
• Resumo Infarto Agudo do Miocárdio com supra de ST

Assista ao vídeo sobre diagnósticos diferenciais de dor torácica

Referências

1. Borges, L S. Medidas de Acurácia Diagnóstica na Pesquisa Cardiovascular. International Journal os Cardiovascular Sciences: 2016.
2. CEDRO, M.; OLIVEIRA, C.Q. Yellowbook Fluxos e Condutas: Emergências. Editora Sanar, 3ªed, 2022.
3. Hiratzka et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease. American Heart Association journals, 2010.
4. Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, ehz405, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405
5. Martins, HS, Brandão, RA, Velasco, IT. Emergências Clínicas – Abordagem Prática – USP. Manole, 13ª edição, 2019;
6. OLIVEIRA, C.Q. Yellowbook: Como Fazer Todos os Diagnósticos. Editora Sanar, 1ªed, 2020.