A pancreatite aguda é o processo inflamatório agudo do pâncreas. Ela se manifesta inicialmente com dor abdominal aguda. Entretanto, já sabemos que “dor abdominal” é uma grande síndrome e que pode ter diversas causas. Assim, é necessário exames laboratoriais e de imagens para confirmação e/ou exclusão do diagnóstico.

 Para saber mais sobre a pancreatite aguda, seus dados epidemiológicos, classificação, sobre as diferentes etiologias da pancreatite aguda, continue a leitura do texto. Abordaremos ainda sobre a fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento.

Epidemiologia da pancreatite aguda

A incidência da pancreatite nos países varia de acordo com seus padrões epidemiológicos. Isso por que a doença tem diversas causas e cada uma delas vai ter maior ou menor prevalência em cada país. Dentre as doenças gastrointestinais que necessitam de internamento, a pancreatite aguda é a principal causa nos Estados Unidos.

De uma forma geral, estima-se que a incidência anual varie de 13 a 45 casos por 100 mil habitantes. Além disso, a pancreatite aguda é responsável por 280.000 hospitalizações por ano, tendo 5 dias como o tempo médio de internamento.

A prevalência da doença aumenta com o aumento da idade. É mais comum em negros e em mulheres.

A maioria dos casos são leves, tendo uma baixa mortalidade. O que vai determinar a evolução da doença e o seu prognóstico é o tempo de ação do médico no diagnóstico e no tratamento.

Fatores de risco

Os fatores de risco da pancreatite aguda são:

• Idade maior que 60 anos;
• Comorbidades como câncer, Insuficiência Cardíaca Congestiva, Doenças hepáticas;
• Uso crônico de álcool;
• Obesidade.

Classificação da pancreatite aguda para diagnóstico

A pancreatite aguda pode ser classificada de acordo com a falência e complicações de órgãos. Confira:

• Leve: ausência de falência de órgãos e complicações locais ou sistêmicas;
• Moderadamente grave: falência orgânica transitória (resolve-se em 48 horas) e/ou complicações locais ou sistêmicas sem falência persistente de órgãos (>48 horas);
• Aguda grave: falência persistente de órgãos que pode envolver um ou múltiplos órgãos.

Essa classificação é realizada de acordo com a Classificação de Atlanta, que diz sobre a gravidade da doença.

Etiologias da pancreatite aguda

Existem diversas causas de pancreatite aguda. A principal delas é a presença de cálculos biliares, seguido de álcool. Juntas, essas duas etiologias são responsáveis por 80 a 90% dos casos em adultos. Em crianças, a principal causa é  trauma.

Podemos dividir as causas em cinco grandes grupos:

• Causas Obstrutivas: colelitíase, tumores pancreáticos, corpo estranho, parasitos, etc;
• Trauma: trauma direto no abdome, pós-operatório, e particularmente o de abdome fechado;
• Drogas: azatioprina, 6-mercaptopurina, sulfonamidas, estrogênios, tetraciclina, ácido valproico, fármacos anti-HIV, ácido 5-aminossalicílico [5-ASA];
• Toxinas: álcool, veneno de escorpião, etc;
• Outros: Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), particularmente depois da manometria biliar, Distúrbios metabólicos (hipertrigliceridemia, hipercalcemia), autoimune, infecções.

Fisiopatologia da pancreatite aguda

A pancreatite aguda pode ser dividida em três fases:

• Fase inicial: ativação intrapancreática das enzimas digestivas e lesão das células acinares. A principal enzima dessa fase é a tripsina;
• Segunda fase: ativação, quimiotaxia e sequestro de neutrófilos e macrófagos no pâncreas, que causam reação inflamatória intrapancreática aumentada;
• Terceira fase: efeitos das enzimas proteolíticas ativadas e das citocinas liberadas pelo pâncreas inflamado nos órgãos distantes.

Os efeitos causados pela ação dessas enzimas podem ser percebidos em sinais e sintomas da doença. São liberadas sustâncias vasoativas, histaminas, que podem levar à edema, hemorragia intersticial, danos vasculares e até a Síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS), síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) e à falência de alguns órgãos.

Quadro Clínico

Como já havíamos falado, a dor abdominal é a principal queixa do paciente. Esta, geralmente está localizada no quadrante superior esquerdo do abdome. Aparece de forma intensa e súbita na maioria dos casos.

Classicamente é uma dor em faixa. Mas nem sempre na prática o paciente vai referir dessa forma. Podemos encontrar ainda como queixa de dor epigástrica, que pode irradiar para dorso.

Além da dor, podemos encontrar outros sintomas:

• Náuseas e vômitos;
• Febre e sudorese;
• Diminuição ou parada na eliminação de gases e fezes;
• Distensão abdominal
• Icterícia
• Colangite

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Para revisar os outros possíveis casos de dor abdominal, sugerimos a leitura do texto: Dor Abdominal: Sinais e Padrões Semiológicos.

Diagnóstico da pancreatite aguda

Para realizar o diagnóstico é necessário, para além do exame clínico, o resultado de exames laboratoriais. Os exames de imagem podem ser necessários para excluir outras patologias que o médico possa estar em dúvida.

Anamnese da pancreatite aguda

Deve-se questionar sobre as queixas do paciente, sintomas associados, hábitos de vida, alimentação, história familiar, se já realizou algum procedimento cirúrgico prévio, se teve algum trauma recentemente, algum acidente.  

É preciso ainda caracterizar bem a dor:

• Localização
• Tem irradiação?
• Intensidade
• Qualidade
• Cronologia (início, duração, frequência, horário preferencial, episódios anteriores, etc)
• Fator desencadeante
• Fator de piora e de melhora (farmacológico ou não).

Exame físico

No exame físico, o examinador deve ficar atento à sinais de gravidade:

• Ascite;
• Derrame pleural;
• Presença de equimoses (Sinal de Cullen – equimose periumbilical; Sinal de Gray-Tuner – equimose em flancos).

Além disso, deve fazer palpação no abdome a fim de observar aumento de sensibilidade, aumento do volume abdominal, rigidez muscular, presença ou não de massas e tumorações. Em pacientes alcoólatras, a hepatomegalia pode estar presente.

Os pacientes podem ter distensão abdominal e sons intestinais hipoativos devido a um íleo secundário à inflamação. Podem ter ainda icterícia escleral devido a icterícia obstrutiva devido a coledocolitíase ou edema da cabeça do pâncreas.

É comum ainda encontrar o paciente com Febre baixa, taquicardia e hipertensão.

Exames Laboratoriais da pancreatite aguda

Os exames que devem ser solicitados prioritariamente são lipase e amilases séricas. Caso elas estejam 3x ou mais acima da normalidade, o diagnóstico está confirmado, desde que já tinha excluído outras causas como a presença de perfuração, isquemia e infarto do intestino.

Devemos pedir ainda:

•  Hemograma: hematócrito e leucograma;
• Glicemia;
• Lactato venoso/arterial;
• LDH;
• Ureia e creatinina;
• Cálcio;
• AST e ALT;
• Proteína C reativa;
• Gasometria arterial.

Exames de Imagem da pancreatite aguda

Os exames de imagem são exames complementarem que ajudam aos profissionais a confirmarem o diagnóstico da doença. Na pancreatite aguda temos as seguintes opções e achados:

• Radiografias abdominais e torácicas: podem estar normais ou com presença de alça sentinela e/ou sinal de corte do cólon. Podemos ainda ter a aparência de vidro fosco;
• Ultrassonografia: o pâncreas aparece difusamente aumentado e hipoecoico na ultrassonografia abdominal. Os cálculos biliares podem ser visualizados na vesícula biliar ou no ducto biliar;
• Tomografia computadorizada abdominal: é boa para verificar a presença de necrose do tecido pancreático a extensão da mesma;
• Ressonância magnética: maior sensibilidade para o diagnóstico de pancreatite aguda precoce em comparação com a tomografia computadorizada abdominal com contraste e pode caracterizar melhor os ductos pancreáticos e biliares e as complicações da pancreatite aguda. Apesar disso, não é o primeiro exame a ser solicitado devido ao custo.

Diagnóstico diferencial da pancreatite aguda

Algumas doenças tem características semelhantes. É importante tê-las em mente na hora de realizar o diagnóstico, para que possa excluir a possibilidade de alguma delas.

• Úlcera péptica
• Colangite
• Colescistite
• Víscera perfurada
• Obstrução intestinal
• Isquemia mesentérica
• Hepatite

Tratamento da pancreatite aguda

O tratamento da pancreatite aguda é baseado na:

• Hidratação;
• Controle da dor;
• Nutrição;
• Tratar etiologia e as complicações.

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Sugestão de Leitura Complementar

• Caso Clínico de Pancreatite Aguda
• Resumo de pancreatite crônica: epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento
• Escore de Bisap | Colunistas
• Pancreatite autoimune em Pediatria | Colunistas
• Pancreatite Crônica: saiba diagnosticar e tratar
• Resumo do Pâncreas: anatomia, exócrino, endógeno, doenças e mais
• Câncer de Pâncreas Epidemiologia, Fatores de Risco e mais

Referências

1. CAMPOS, T. et al. Classificação de gravidade na pancreatite aguda. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, abril de 2013. Disponível em: < https://doi.org/10.1590/S0100-69912013000200015>. Acesso em: 07/12/2022.
2. MARTINS, M. A. et al.  Semiologia Clínica. Santana de Parnaíba [SP] : Manole, 2021.
3. VEGE, S. S. Clinical manifestations and diagnosis of acute pancreatitis. UpToDate, 2022.
4. VEGE, S. S. Etiology of acute pancreatitis. UpToDate, 2022.
5. VEGE, S. S. Pathogenesis of acute pancreatitis. UpToDate, 2021.
6. VEGE, S. S. Management of acute pancreatitis. UpToDate, 2022.
7. VEGE, S. S. Predicting the severity of acute pancreatitis. UpToDate, 2022.