Diarreia: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!

A diarreia é uma alteração do hábito intestinal com diminuição da consistência das fezes, que podem ser amolecidas ou até mesmo líquidas, acompanhada na maioria das vezes do aumento da frequência de dejeções diárias (≥ 2 por dia) e aumento do volume fecal.

A diarreia aguda tem duração < 2 semanas, a partir deste ponto de corte se classifica como persistente e > 4 semanas como crônica.

Epidemiologia da diarreia

Aproximadamente um bilhão de pessoas no mundo apresentam pelo menos um episódio de diarreia aguda por ano e é uma das principais causas de mortalidade infantil, representando aproximadamente 8% de todas as mortes de crianças menores de 5 anos em todo o mundo em 2016. Isso se traduz em mais de 1.300 crianças morrendo a cada dia, ou cerca de 480.000 crianças por ano, apesar da disponibilidade de tratamento.

A maioria das mortes por diarreia ocorre entre crianças com menos de 2 anos de idade que vivem no sul da Ásia e na África subsaariana. De 2000 a 2016, o número total anual de mortes por diarreia entre crianças menores de 5 anos diminuiu em 60%, sendo que muito mais crianças poderiam ter sido salvas através de intervenções básicas.

Nos Estados Unidos, 83% das mortes por diarreia aguda ocorrem em adultos com 65 anos de idade ou mais.

Fisiopatologia da diarreia

A diarreia ocorre quando há desequilíbrio entre absorção e secreção de fluidos pelo intestino devido a uma enterotoxina ou lesão que acarrete uma diminuição da absorção, mediada por agressão direta pelo microorganismo ou citotoxina. Podemos classificar as diarreias pelo seu mecanismo fisiopatológico:

• Osmótica
• Secretória
• Inflamatória
• Esteatorréia
• Funcional

Osmótica

Nesse tipo de diarreia há presença de solutos osmoticamente ativos que não absorvíveis pelo intestino. Com isso, há um acúmulo de líquidos e diarreia.

Ela ocorre quando há uma grande quantidade de substâncias não absorvíveis, como açúcares e álcoois, no intestino delgado. Essas substâncias atraem água para o intestino, o que leva a um aumento na quantidade de água nas fezes e, consequentemente, a diarreia.

Algumas causas comuns de diarreia osmótica incluem:

• Intolerância à lactose
• Uso excessivo de laxantes que contêm magnésio
• Ingestão de certos tipos de adoçantes artificiais, como o sorbitol.

Secretória

Há distúrbio no transporte hidroeletrolíticos na mucosa intestinal, geralmente causado por uma toxina, droga ou patologias intestinais e sistêmicas.

Diferentemente da diarreia osmótica, na diarreia secretória, não há uma substância não absorvível que atrai água para o intestino. Em vez disso, a causa subjacente leva a um aumento na produção e secreção de líquidos no intestino, o que leva a um aumento na frequência e na liquidez das fezes.

Alguns exemplos de diarreia secretória:

• Cólera
• Coli enterotoxigênica
• Clostridium difficile
• Shigella
• Salmonela
• IECA, furosemida, cafeína, fluoxetina;
• Venenos
• Doença celíaca
• Doença inflamatória intestinal;

Inflamatória

Alteração na absorção da mucosa por alteração inflamatória, que lesiona e leva a morte dos enterócitos, e não consegue absorver ou transportar açúcares, aminoácidos ou eletrólitos, ocorre a diarreia.

Esteatorreia

A diarreia com esteatorreia é um tipo de diarreia que ocorre devido à incapacidade do corpo em digerir e absorver as gorduras adequadamente. A esteatorreia é caracterizada pela presença de fezes com alto teor de gordura, o que pode torná-las malcheirosas, oleosas e difíceis de limpar.

Esse quadro também pode ser causado pela irritação do revestimento do intestino pelas gorduras não absorvidas.

Funcional

A hipermotilidade intestinal está associada a outros mecanismos de diarreia, mas como uma causa primária não é comum e é um diagnóstico de exclusão.

As diarreias agudas estão mais associadas a gastroenterites virais, como o rotavírus, bacterianas, como E. coli, Shigella, Campylobacter, Cólera, ou parasitarias, helmintos e protozoários.

Já as diarreia crônicas, estão mais associadas a parasitoses não tratadas, doença inflamatória intestinal e intolerâncias alimentares à lactose ou glúten, por exemplo.

OBS: Atenção para os pacientes que estão fazendo uso de antibiótico e desenvolvem quadro diarreico! A microbiota bacteriana normal pode ter sido destruída, permitindo a proliferação do Clostridium Difficile, causando uma colite pseudomembranosa na mucosa intestinal.

O que observar na anamnese do paciente com diarreia?

Na investigação clínica, é preciso atentar para algumas informações que irão guiar o raciocínio clínico:

• Quanto tempo do início do quadro
• Quantidade e volume das dejeções
• Presença de sinais de gravidade ou comorbidades associadas (Insuficiência cardíaca, Doença renal crônica, câncer)
• Sintomas associados: febre, anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal
• Característica das fezes: líquida, pastosa, presença ou ausência de alimentos, muco ou sangue
• Medicamentos em uso
• Condições socioeconômicas e de saneamento básico

Como classificar a diarreia?

De acordo com as características das dejeções e frequência por dia, podemos classificar como alta ou baixa e se possui características inflamatórias:

• Alta: poucas dejeções ao dia, fezes volumosas, presença de restos alimentares e ausência de muco. Geralmente acompanhada de cólicas abdominais.
• Baixa: múltiplas dejeções ao dia, pouco volumosas, sem restos alimentares e com presença de muco, pus e pode conter sangue. Geralmente acompanhadas de urgência e tenesmo.
• Não-inflamatória: fezes aquosas, volumosas, sem sangue muco ou pus, geralmente sem febre.
• Inflamatória: evacuações frequentes, pequeno volume, com muco ou pus, algumas com sangue. É comum febre, toxemia, dor abdominal intensa, tenesmo e leucocitose associada.

Gastroenterite aguda

Quando acompanhada de náuseas, vômitos e dor abdominal difusa, a diarreia aguda compõe a síndrome de gastroenterite aguda, uma condição habitualmente causada por infecções virais ou intoxicação alimentar.

Nos casos em que há sangue concomitante, se constitui como um quadro de disenteria e está mais associada a infecções por bactérias, como Shigella e Salmonella.

Ao exame físico, o paciente pode se apresentar com sinais de desidratação e não podemos deixar passar os quadros mais graves:

• Mucosas desidratadas e pele seca
• Olhos fundos e turgor cutâneo diminuído
• Pulso radial fraco
• Incapacidade de ingerir líquidos
• Diminuição do nível de consciência

Diagnóstico da diarreia

É importante levar em conta as características das dejeções e os patógenos mais associados:

• Diarreia aquosa: vírus, toxinas, coli, Cólera e Clostridium difficile.
• Diarreia com sangue: Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. coli êntero-hemorrágica.

Exames

Os exames complementares iniciais que podem ser solicitados para avaliação do quadro clínico e suspeita diagnóstica são:

• Coprocultura
• Hemograma, eletrólitos e função renal
• Pesquisa de marcadores inflamatórios nas fezes e toxina do difficile
• Parasitológico de fezes, se:
  • Diarreia > 10 dias
  • Endemia ou surto com origem comum de fonte de água
  • HIV
• Colonoscopia com biópsia
• Endoscopia digestiva alta
• Teste de tolerância a lactose
• Anticorpos anti-transglutaminase IgA, antiendomísio IgA

Esses exames devem ser solicitados em pacientes com > 70 anos, diarreia persistente, ≥ 6 episódio/dia, desidratação grave, toxemia, imunossupressão, etiologia hospitalar ou sinais de diarreia inflamatória.

A colonoscopia e a endoscopia nas diarreias crônicas devem ser solicitadas quando há suspeita de doença inflamatória intestinal, doença celíaca, doença de Whipple e neoplasias.

Tratamento da diarreia

O tratamento inicial é:

1. Hidratação oral nos casos mais leves e uso de sintomáticos naqueles que possuem náuseas e dores abdominais.
   • Dipirona e hioscina, se dor abdominal
   • Metoclopromida ou ondasentron, se vômitos
2. Antibioticoterapia nos pacientes com quadros mais graves com suspeita de agente bacteriano, com comorbidade associada, idade avançada e fezes com características de diarreia inflamatória.
   • Ciprofloxacino 500mg, VO, 12/12h/levofloxacino 500mg, VO, 1x ao dia ambos durante 3 dias, ou azitromicina dose única de 1.000mg
   • Sintomáticos
3. Reposição de potássio nos pacientes com hipotensão, diarreia persistente ou com sintomas sugestivos que possuem comprovação laboratorial.
4. Hidratação parenteral nos pacientes com alteração do nível de consciência, incapazes de ingerir líquidos, com sinais de desidratação severa, com comorbidade associada, idade avançada e fezes com características de diarreia inflamatória.

Referências bibliográficas

1. Martins HS et al. Emergências clínicas: abordagem prática. 12^a edição. São Paulo: Manole, 2017.
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3. One is too many: Ending child deaths from pneumonia and diarrhea, UNICEF, New York, 2016.
4. WHO and UNICEF. United Nations Inter-agency Group for Child Mortality Estimation (IGME), Levels and Trends in Child Mortality: Report 2015, UNICEF, New York, 2015.
5. Hebert L, DuPont MD. Acute Infectious Diarrhea in Immunocompetent Adults. N Engl J Med 2014; 370:1532-40.
6. Hebert L, DuPont MD. Bacterial Diarrhea. N Engl J Med 2009; 361:1560-9.
7. Acree M, Andrew MD. Acute Diarrheal Infections in Adults. Jama 2017; 318.10:57-958.
8. Hebert L, DuPont MD. Persistent Diarrheal – A Clinical Review. Jama 2016;315(24):2712-2723.

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A diarreia é um problema de saúde pública mundial que afeta milhões de pessoas todos os anos. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a diarreia é responsável por cerca de 1,8 milhão de mortes anualmente, sendo que a maioria das vítimas são crianças menores de cinco anos.

No Brasil, a diarreia é a segunda maior causa de morte entre as crianças, de acordo com o Ministério da Saúde.

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Sugestão de leitura complementar

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