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Diarreia aguda | Colunistas

Diarreia aguda | Colunistas

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Antes de falar propriamente sobre a diarreia aguda, é importante falarmos um pouco sobre a síndrome diarreica no geral.

Definição de diarreia

A diarreia pode ser descrita como a diminuição na consistência das fezes (aumento da fluidez), que causa urgência ou desconforto abdominal, ou aumento na frequência das evacuações. Além disso, normalmente vem acompanhada por um peso de fezes > 200 g/dia e um número de evacuações > 3x/dia.  Ela ocorre quando há um desbalanço entre absorção e secreção de fluidos pelos intestinos (delgado e/ou cólon), seja por redução da absorção e/ou aumento da secreção.

Classificação das diarreias

As diarreias podem ser classificadas quanto ao tempo, à origem e quanto à fisiopatologia.

  • Quanto ao tempo: as diarreias podem ser agudas, persistentes ou prolongadas e crônicas. Sendo que as agudas têm duração menor que 2 semanas, tendo predominantemente causas infecciosas e acompanhada por febre. A diarreia prolongada ou persistente dura entre 2-4 semanas, sendo causada em maior parte por infecções também e é mais frequente em pacientes desnutridos e imunossuprimidos. Acontece muito quando o paciente com diarreia aguda não segue a dieta após o quadro inicial e acaba continuando com o quadro de diarreia por mais tempo. E a diarreia crônica, por sua vez, tem duração maior que 4 semanas.
  • Quanto à origem: as diarreias podem ser altas ou baixas, sendo as altas provenientes do intestino delgado e as baixas do intestino grosso.  Para diferenciá-las usamos 4 parâmetros: volume, frequência, presença de tenesmo e achados. Na diarreia alta, temos episódios diarreicos mais volumosos, isso porque a maior parte da absorção se dá no intestino delgado, logo, se ele não estiver absorvendo bem, teremos uma diarreia mais volumosa, podendo a perda líquida ultrapassar até 10 litros/dia, provocando um choque hipovolêmico. Na diarreia baixa, as evacuações são em menor quantidade, porque a maior parte da absorção já se deu no delgado, logo pouco volume sobra no intestino grosso.

Quanto à frequência, na diarreia alta, temos baixa frequência e, na baixa, as evacuações são muito frequentes. O tenesmo é a vontade de defecar constante mesmo que não haja fezes; na alta, não há tenesmo e, na baixa, temos tenesmo e urgência fecal, sintomas clássicos de irritação do reto.

Falando sobre os achados, na diarreia alta, podemos ter a presença de restos alimentares, já que o intestino delgado não está absorvendo direito, e também dor intermitente periumbilical ou em quadrante inferior do abdome; já na diarreia baixa, podemos ter a presença de sangue, muco e/ou pus, caracterizando uma disenteria e fezes escuras.

Tabela 1- Classificação da diarreia quanto à origem. Arquivo pessoal.
  • Quanto à fisiopatologia: podemos classificar as diarreias em secretória, osmótica, inflamatória, disabsortiva e funcional, sendo importante lembrar que muitas doenças causam diarreia por mais de um desses mecanismos.
  • Secretória: é provocada por distúrbios no transporte hidroelétrico por meio da mucosa enterocolônica. Algum fator está estimulando a secreção ou inibindo a absorção hidroeletrolítica pelo epitélio intestinal, e persiste com o jejum.
  • Osmótica: acontece quando solutos ingeridos, pouco absorvíveis e osmoticamente ativos, atraem líquidos suficientes para o lúmen, excedendo a capacidade de reabsorção do cólon, e cessa com o jejum.
  • Inflamatória: decorre da liberação de citocinas e mediadores inflamatórios por lesão direta da mucosa intestinal (enterite, colite ou enterocolite), o que estimula a secreção intestinal e o aumento da motilidade.
  • Disabsortiva: é uma diarreia osmótica associada ao déficit da absorção – a má absorção de lipídeos pode induzir diarreia com fezes gordurosas, de odor fétido e difíceis de escoar, frequentemente associada a perda ponderal e déficit nutricional decorrente da má absorção de aminoácidos e vitaminas.
  • Funcional: diagnóstico de exclusão, causada pela hipermotilidade ou hipomotilidade intestinal. Nela não existe uma lesão estrutural ou orgânica no intestino.

Diarreia aguda

Como já comentamos, a diarreia aguda é aquela com duração menor que 2 semanas e que normalmente ocorre por causas infecciosas adquiridas por transmissão fecal-oral e mais comumente pela ingestão de água e alimentos contaminados com patógenos a partir de fezes humanas ou animais. Mas também pode ter causas não infecciosas, que acontecem principalmente por medicamentos, como AINES, antiarrítmicos, anti-hipertensivos, por isquemia e por ingesta de toxinas.

Principais agentes infecciosos das diarreias agudas

Os principais agentes infecciosos das diarreias agudas são: vírus (rotavírus, norovírus, adenovírus e astrovírus), bactérias (Salmonella, Shiguella, S. aureus E.coli,  principalmente a enterotoxigênica, Clostridioides difficile, Yersínia, Campylobacter, Vibriocholerae), helmintos (Ascaris, Estrongiloide, Necator americanus, Ancylostoma duodenalis), além de protozoários como Giardia e Entamoeba histolytica.

Classificação das diarreias agudas

 As diarreias agudas se subclassificam em inflamatórias e não inflamatórias. As inflamatórias geralmente afetam o cólon, ou seja, são diarreia baixa, manifestando-se com diarreia de pequeno volume e múltiplos episódios ao dia, além de dor no quadrante inferior esquerdo do abdome, tenesmo e urgência fecal (sinais de “irritação” do retossigmoide). Como exemplo dos principais causadores das diarreias inflamatórias temos: C. difficile, E. coli, Shigella, Salmonella e E. histolytica.

Por outro lado, as diarreias agudas não inflamatórias são a maioria dos casos e geralmente afetam o intestino delgado, manifestando-se com diarreia alta, de grande volume, poucos episódios e dor periumbilical, não raro sendo acompanhadas pelos demais sinais e sintomas que constituem a síndrome de gastroenterite aguda (diarreia aguda, dor abdominal difusa, náuseas e vômitos). As causas mais comuns de diarreia aguda não inflamatória são por vírus (60% dos casos). 

Abordagem do paciente com diarreia

A abordagem de um paciente com diarreia deve ser feita através de uma anamnese bem feita e exame fisico direcionado. A avaliação inicial de pacientes que procuram atendimento médico com diarreia aguda deve incluir uma história cuidadosa. Devemos perguntar sobre o número de evacuações ao dia, a consistência e coloração dessas fezes, presença de elementos anormais (como sangue, pus, muco, restos alimentares), qual a relação da diarreia com a alimentação (melhora com jejum ou não) e sobre sintomas associados, sempre lembrando de classificar a diarreia em alta ou baixa, perguntando sobre volume, frequência, presença de tenesmo e achados nas fezes.

Além disso, alguns questionamentos são importantes para fornecer pistas sobre o diagnóstico e guiar mais ou menos a nossa suspeita quanto aos possíveis patógenos causadores, que, por sua vez, podem informar a necessidade de uma investigação. Dentre os questionamentos, temos: faixa etária, ocupação, histórico alimentar, uso de medicação e internamento recente, hábitos de vida e condições de moradia.

Diagnóstico

A maioria dos episódios de diarreia aguda é leve, autolimitada e de resolução espontânea dentro dos primeiros 5 dias, não justificando o custo e a taxa de morbidade em potencial das intervenções diagnósticas. Só pedimos exames complementares quando temos pelo menos 1 dos 9 sinais de alarme presentes. São sinais de alarme: diarreia > 7-10 dias; ≥ 6 episódios/dia.; idosos >70 anos; diarreia aquosa profusa, acompanhada de franca desidratação; diarreia adquirida no hospital (internação ≥ 3 dias); sinais de comprometimento sistêmico (ex.: alteração do estado mental, disfunção renal); sinais de diarreia inflamatória; piora progressiva; paciente imunodeprimido (ex.: AIDS, pós- transplante de órgãos).

Imagem 1– Sinais de alarme na diarreia aguda. Arquivo pessoal.

Na presença desses sinais de alarme, iremos solicitar exames complementares direcionados, como: hemograma; bioquímica sérica (pedir função renal – ureia e creatinina – e eletrólitos, como Na e K); além de solicitar exames de fezes (sempre direcionados) – coprocultura (bom para diagnóstico de E. coli, Shigella, Salmonella); EPF e pesquisa de antígenos fecais (na suspeita de parasitoses intestinais, como os protozoários Entamoeba e Giardia) e pesquisa de toxinas do Clostridium difficile (solicitar na suspeita de infecção por Clostridium difficile).

Tratamento

O pilar do tratamento das diarreias agudas é a hidratação. Segundo o Ministério da Saúde, não se deve usar antidiarreicos e nem antieméticos; a antibioticoterapia deve ser realizada apenas em casos de disenteria (diarreia com sangue), paciente com comprometimento do estado geral ou em casos de cólera grave; e os antiparasitários devem ser utilizados somente para amebíase (quando o tratamento para Shigella fracassar ou em casos em que se identifiquem trofozoítos de Entamoeba histolytica englobando hemácias) ou giardíase (quando a diarreia durar 14 dias ou mais, se identificarem cistos ou trofozoítos nas fezes ou no aspirado intestinal).

Em relação à hidratação, oMinistério da Saúde classifica os estados de hidratação nos graus A, B e C (como vemos na tabela 2), o que dará uma noção da necessidade de hidratação do paciente. Para isso, nos baseamos no exame físico apurado, avaliando o estado geral do paciente, os olhos, presença ou ausência de lágrimas, sede, sinal da prega e pulso.

Tabela 2– Avaliação do estado de hidratação do paciente. Ministério da Saúde.

Depois de classificar o estado de hidratação do paciente, vamos encaixá-lo em um dos três planos de reidratação – plano A, B ou C:

  1. Se o paciente estiver no grau A (sem sinais de desidratação), aplicaremos o plano A: feito por via oral no domicílio do próprio paciente. É orientado que ele beba bastante líquido e fazemos reposição de zinco (20 mg/dia em > 6 meses por 10-14 dias). Orientar o paciente que retorne ao serviço de saúde se houver sinais de piora (piora da diarreia, recusa de alimentos, sangue nas fezes, vômitos repetidos, diminuição da diurese e muita sede).
  2. Se o paciente estiver no grau B (desidratação leve), aplicaremos o plano B: tratamento em UBS via oral, com administração de solução de reidratação oral de 50-100 ml/kg por 4-6 horas. Temos que fazer a reavaliação constante desse paciente: se melhorar, adotamos o plano A; se continuar desidratado, passamos a sonda nasogástrica; e, se piorar, adotamos o plano C de reidratação.
  3. Se estiver no grau C (desidratação grave), adotaremos o plano C: hidratação endovenosa em unidade hospitalar, feita através de duas fases: expansão e manutenção e reposição. Na fase de expansão: para > 5 anos, vamos administrar soro fisiológico 0,9% (30 ml/kg por 30 min) + ringer lactato/solução polieletrolítica (70 ml/kg por 2h e 30 min).

Na fase de manutenção, vamos dar ao paciente soro glicosado a 5% e soro fisiológico a 0,9% na proporção de 4 pra 1, sendo que o volume depende do peso do paciente: se ele tiver até 10 kg, daremos 100 ml/kg; se tiver entre 10-20 kg, 1000 ml + 50 ml por cada quilo que exceder os 10 kg; e, por fim, se tiver mais que 20 kg daremos 1500 ml + 20 ml a cada quilo que exceder 20kg.

Na reposição, usaremos também soro glicosado com soro fisiológico, porém na proporção de 1-1, e o volume administrado será de 50 ml/Kg. Além disso, faremos reposição de cloreto de potássio (KCl) a 10% – 2 ml para cada 100 ml da fase de manutenção – e reavaliaremos constantemente esse paciente.

Atentar que a fase de manutenção reposição acontecem ao mesmo tempo, repondo esse volume por 24 horas, e que, no plano C, o paciente tem que ser observado por pelo menos 6 horas.

Autor: Ana Beatriz Bomfim

Instagram: @b_biabomfim

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Referências bibliográficas

  1. GOLDMAN, Lee; SCHAFER, Andrew I. Goldman-Cecil Medicina. 25ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier Saunders, 2018, volumes 1 e 2.
  2. Emergências clínicas: abordagem prática/Herlon Saraiva Martins. 10. ed. rev. e atual.  Barueri, SP : Manole, 2015.
  3. LONG, Dan L. et al. Medicina Interna de Harrison. 19 ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2016.
  4. Clínica Médica, volume 4: Doenças do Aparelho Digestivo e Nutrição e Doenças Nutricionais. 2ª ed. Barueri, SP: Manole, 2016.
  5. LaRoque, Regina; Harris, Jason. Approach to the adult with acute diarrhea in resource-rich settings. UpToDate, 2020. Disponível em:  http://www.uptodate.com/online   
  6. Ministério da Saúde. Manejo do paciente com diarreia. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/cartazes/manejo_paciente_diarreia_cartaz.pdf

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