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Doença Mista do Tecido Conjuntivo (DMTC): o que é, epidemiologia e mais!

Doença Mista do Tecido Conjuntivo (DMTC): o que é, epidemiologia e mais!

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A Doença Mista do Tecido Conjuntivo (DMTC) foi originalmente definida em 1972 como um distúrbio do tecido conjuntivo caracterizado pela presença de altos títulos de um autoanticorpo distinto, agora chamado de ribonucleoproteína anti-U1 (RNP), anteriormente denominado anticorpo para antígenos nucleares extraíveis (anti-ENA).

A premissa central do conceito de DMTC é a de uma síndrome de sobreposição associada a anticorpos anti-U1 RNP que incorpora características clínicas selecionadas de lúpus eritematoso sistêmico (LES), esclerose sistêmica (esclerodermia [SSc]) e polimiosite (PM).

Foto de um paciente com Doença Mista do Tecido Conjuntivo com acometimentos nas mãos.

Imagem: Foto de um paciente com DMTC com acometimentos nas mãos. Fonte: https://images.app.goo.gl/Y44qy1suQNymtTrf9

Epidemiologia da Doença Mista do Tecido Conjuntivo

Há informações limitadas sobre a prevalência e incidência de doença mista do tecido conjuntivo. Em um estudo comunitário do condado de Olmsted, Minnesota, a incidência anual da Doença Mista do Tecido Conjuntivo (DMTC) foi de 1,9 por 100.000 adultos.

Outro estudo de base populacional da Noruega descobriu que a incidência de DMTC é menor, com uma taxa de 0,21 por 100.000 adultos.

A Doença Mista do Tecido Conjuntivo é muito mais comum em mulheres do que em homens, embora as estimativas da diferença variem amplamente (de uma proporção de 3,3: 1 a 16: 1).

Manifestações Clínicas da Doença Mista do Tecido Conjuntivo

As características clínicas iniciais da doença mista do tecido conjuntivo são inespecíficas e podem consistir em mal-estar geral, artralgias, mialgias e febre baixa. Uma pista específica de que esses sintomas são causados por uma doença do tecido conjuntivo é a descoberta de um anticorpo antinuclear positivo (FAN) associado ao fenômeno Raynaud.

Como será descrito abaixo, quase qualquer sistema orgânico pode estar envolvido na Doença Mista do Tecido Conjuntivo (DMTC). No entanto, existem quatro características clínicas que sugerem a presença de DMTC em vez de outro distúrbio do tecido conjuntivo, como lúpus eritematoso sistêmico (LES) ou esclerose sistêmica (ES):

● Fenômeno de Raynaud, bem como mãos inchadas ou dedos inchados;

● A ausência de doença grave do sistema nervoso central e renal;

● Artrite mais grave e início insidioso da hipertensão pulmonar (não relacionada com a fibrose pulmonar), que diferenciam a DMTC do LES e da ES;

● Autoanticorpos cuja especificidade fina é a ribonucleoproteína anti-U1 (RNP), especialmente anticorpos contra a proteína de 68 kD.

Foto fenômeno de Raynaud.

Imagem: Foto fenômeno de Raynaud. Fonte: UpToDate, 2020

Características gerais

A maioria dos pacientes com Doença Mista do Tecido Conjuntivo (DMTC) é do sexo feminino, apresentando-se na segunda ou terceira décadas de vida. Ao contrário do LES, no entanto, a exposição ao sol não é um fator precipitante.

A DMTC induzida por drogas é uma ocorrência rara, mas pode ser uma característica ocasional da terapia com fator de necrose tumoral (TNF). Cloreto de vinila e sílica são os únicos agentes ambientais que foram associados ao DMTC.

SE LIGA! Nas fases iniciais da DMTC muitos pacientes se queixam de fácil fatigabilidade, de mialgias mal definidas, de artralgias e do fenômeno de Raynaud, e considerações diagnósticas incluem os estágios iniciais da artrite reumatóide (AR), LES ou doença do tecido conjuntivo indiferenciada (UCTD). A maioria, se não todos, dos principais sistemas orgânicos pode estar envolvida em algum momento durante o curso da DMTC, incluindo pele, articulações, músculos, coração, pulmões, trato gastrointestinal, rins, sistema nervoso central e sistema hematológico. Um alto título de anticorpos anti-RNP em um paciente com UCTD é um poderoso preditor para uma evolução posterior na DMTC.

Pele

O envolvimento da pele ocorre na maioria dos pacientes com DMTC e geralmente é o recurso de apresentação. A alteração cutânea mais comum é o fenômeno de Raynaud, que geralmente se apresenta no início da doença.

Dedos inchados e, ocasionalmente, edema total da mão também são características distintivas. Vasculite superficial dos dígitos, acrosclerose e calcinose cutânea são todas bem descritas. A autoamputação de dígitos pode ocorrer com o fenômeno grave de Raynaud.

Lesões de pele na Doença Mista do Tecido Conjuntivo.

Imagem: Lesões de pele no DMTC. Fonte: UpToDate,2020.

Autoamputação de dígitos em uma paciente com DMT.

Imagem: Autoamputação de dígitos em uma paciente com DMT. Fonte: UpToDate, 2020.

Outras manifestações cutâneas, como placas discoides e erupção cutânea malar, são indistinguíveis do LES. O envolvimento da membrana mucosa pode incluir ulcerações orogenitais e bucais, perfuração do septo nasal e o complexo sicca.

Febre

A febre de origem desconhecida pode ser a característica de apresentação do DMTC. Nesse cenário, geralmente pode ser atribuída a uma miosite coexistente, meningite asséptica, serosite, linfadenopatia ou infecção intercorrente.

Artrite

O envolvimento articular no DMTC é mais comum e frequentemente mais grave do que no LES clássico.

Deformidade articular na doença mista do tecido conjuntivo.

Imagem: Deformidade articular na doença mista do tecido conjuntivo. Fonte: UpToDate, 2020.

Aproximadamente 60% dos pacientes com DMTC desenvolvem uma artrite óbvia, geralmente com deformidades características da doença reumatoide, como deformidades da flor na lapela e alterações do pescoço de cisne. Outras alterações incluem pequenas erosões marginais e uma artrite destrutiva, incluindo artrite mutilana.

SAIBA MAIS: Um fator reumatoide positivo (FR) é encontrado em aproximadamente 70% dos pacientes com DMTC, e os anticorpos do peptídeo citrulinado anticíclico (CCP) são encontrados em aproximadamente 50%, especialmente naqueles pacientes com DMTC que também atendem aos critérios diagnósticos do American College of Rheumatology para AR. Uma sobreposição semelhante entre o LES e a AR foi denominada “rhupus”. É raro, com uma taxa de prevalência estimada de 0,09 por cento. Rhupus é caracterizado por uma poliartrite erosiva simétrica das articulações pequenas e grandes e sintomas de LES com altos títulos de anticorpos para fita dupla (DNAseB) e Sm, bem como anticorpos RF e anti-CCP. O Rhupus difere do DMTC por ter apenas um envolvimento sistêmico leve, e a presença do fenômeno Raynaud é menos comum. A artropatia de Jaccoud é outra manifestação do envolvimento conjunto no LES. É caracterizada por severas deformidades das mãos (desvio ulnar, deformidades no pescoço de cisne e deformidade Z do polegar) e pés, devido a múltiplas subluxações não erosivas.

Síndrome de Sjögren

Síndrome de Sjögren é relativamente comum em pacientes com DMTC, com relatórios de prevalência em um estudo girando em torno de 32 por cento. Os sintomas oculares e orais eram tipicamente moderados a graves.

Miosite

Uma das três características de sobreposição necessárias para o diagnóstico da Doença Mista do Tecido Conjuntivo é uma miopatia inflamatória clínica e histologicamente idêntica a polimiosite (PM). Mialgia é um sintoma comum em pacientes com a síndrome DMTC.

Na maioria dos pacientes, não há fraquezas demonstráveis, anormalidades eletromiográficas (EMG) ou elevação de enzimas musculares. Muitas vezes, não está claro se o sintoma representa uma miosite de baixo grau, um descondicionamento físico ou uma síndrome de fibromialgia associada.

No entanto, uma verdadeira miosite pode ocorrer como um surto agudo em um contexto de atividade geral da doença. Casos de miopatia inflamatória de baixo grau, insidiosa e persistente também foram descritos. A histologia do envolvimento muscular na Doença Mista do Tecido Conjuntivo é a mesma da miopatia inflamatória idiopática, com características tanto do envolvimento vascular da dermatomiosite quanto das alterações celulares da PM.

É cada vez mais aparente que um diagnóstico de MP “pura” é relativamente raro, e a maioria dos pacientes com miopatia inflamatória apresenta uma síndrome de sobreposição.

Doença cardíaca

O envolvimento cardíaco é responsável por aproximadamente 20% da mortalidade por Doença Mista do Tecido Conjuntivo. Cerca de 30% dos pacientes com DMTC têm doença cardíaca sintomática e até 40% têm doença subclínica. Todas as três camadas do coração podem estar envolvidas.

Um eletrocardiograma anormal é observado em cerca de 20% dos pacientes. As anormalidades mais comuns no eletrocardiograma incluem hemibloqueio, bloqueio de ramo e bloqueio atrioventricular. O ecocardiograma pode detectar comprometimento cardíaco subclínico em até 38% dos pacientes. O derrame pericárdico e o prolapso da valva mitral estão entre as anormalidades ecocardiográficas mais comuns e podem ser observadas em até 25% dos pacientes com DMTC.

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