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Boa leitura!

Drogas na Gestação

As anomalias congênitas são comuns, sendo que 2 a 3% de todos os recém-nascidos têm alguma malformação congênita significativa detectável ao nascer. É importante ressaltar que cerca de 70% das anomalias congênitas não têm causa evidente e, entre as que têm causa identificada, a malformação tem probabilidade muito maior de ter etiologia genética do que teratogênica. A Food and Drug Administration (FDA) estimou que menos de 1% de todas as anomalias congênitas sejam causadas por fármacos.

Embora apenas um número relativamente pequeno de Drogas na Gestação cause efeitos deletérios comprovados, há preocupação significativa quanto ao uso de Drogas na Gestação. Isso se deve ao fato de que a maioria das gestantes usa fármacos e, para a maior parte deles, existem poucos dados quanto a sua segurança.

Um medicamento pode acometer o feto por ação direta, promovendo defeito congênito ou morte fetal, e por ação indireta, alterando a função placentária e reduzindo o suprimento de nutrientes e oxigênio. Mas, é importante ressaltar que o fato de a mulher ter feito uso de medicamento sabidamente teratogênico não significa que necessariamente o feto será acometido.

Sistema de avaliação da segurança das Drogas na Gestação

O sistema para a avaliação da segurança dos Drogas, ou Fármacos, na Gestação foi proposto pela FDA, em 1979. O sistema destinava-se a fornecer orientações terapêuticas com base em cinco categorias: A, B, C, D ou X, de forma a simplificar as informações sobre a relação risco-benefício.

No entanto, em seu formato atual, o sistema tem limitações importantes, que são reconhecidas pela FDA. Uma, é que os fármacos das categorias D e X, e alguns da categoria C, podem causar riscos similares, embora estejam classificados em categorias diferentes, em razão de considerações diversas quanto ao risco-benefício.

Uma letra de grau mais avançado não acarreta necessariamente mais risco, e mesmo alguns fármacos da mesma categoria podem acarretar riscos muito diferentes. Além disso, as categorias de letras em geral se baseiam em dados obtidos de estudos com animais.

Dessa maneira, é possível perceber que pode ser insuficiente ou mesmo inadequado confiar nessa classificação para tomar decisões terapêuticas complexas relativas às gestantes. Portanto, cabe ao médico avaliar criticamente a classificação e adequá-la a cada caso.

Tabela: Categorias de fármacos com base no sistema da Food and Drug Administration. Fonte: Obstetrícia de Williams, 2017.

Categoria A	Estudos com mulheres gestantes não demonstraram risco aumentado de anormalidade fetais quando foi administrado no primeiro trimestre (ou segundo, ou terceiro, ou todos) de gravidez, e a possibilidade de lesão fetal parece remota.
Categoria B	Estudos de reprodução em animais foram realizados e não revelaram evidência de redução de fertilidade e risco ao feto. OU Estudos em animais mostraram um efeito adverso, mas estudos adequados e bem controlados com gestantes não conseguiram demonstrar risco para o feto durante o primeiro trimestre de gravidez; também não há indícios de risco nos trimestres subsequentes.
Categoria C	Estudos de reprodução em animais demonstraram que o fármaco é teratogênico, mas não há estudos adequados e bem controlados com gestantes. OU Não existem estudos de reprodução em animais e nenhum estudo adequado e bem controlado em seres humanos.
Categoria D	Esses fármacos podem causar danos fetais quando são administrados em gestantes. Quando esses fármacos são utilizados na gravidez, ou a paciente engravida enquanto os utiliza, ela deve ser alertada quanto aos riscos potenciais ao feto.
Categoria X	Esses fármacos estão contraindicados às gestantes ou às pessoas que possam engravidar. Eles podem causar danos fetais. Quando esses fármacos são utilizados na gravidez ou a paciente engravida enquanto os utiliza, ela deve ser alertada quanto aos riscos potenciais ao feto.

Analgésicos e Anti-inflamatórios não Esteroidais (AINES)

No mínimo 20% das gestantes referem usar estes fármacos no primeiro trimestre. Contudo, essas exposições não parecem ser um fator de risco significativo para anomalias congênitas. É importante ressaltar que os AINEs podem causar efeitos fetais adversos quando são utilizados no final da gravidez.

Paracetamol

Este é um dos analgésicos e antipiréticos mais utilizado na prática usual, com fraca atividade anti-inflamatória e com uma incidência baixíssima de efeitos adversos quando utilizado nas doses terapêuticas recomendadas. O paracetamol, apesar de cruzar a barreira placentária, não parece causar efeitos teratogênicos nas doses normalmente utilizadas.

SE LIGA! O principal risco do uso de paracetamol durante a gravidez está relacionado com o acometimento hepático em doses tóxicas, que pode ocorrer tanto na gestante como no feto.

Ibuprofeno

O ibuprofeno, inibidor não seletivo da cicloxigenase, demonstrou em estudos experimentais: distúrbios de implantação, constrição do ducto arterioso e prolongamento do trabalho de parto, porém estes dados foram parcialmente confirmados em seres humanos, estudos em animais não demonstraram teratogenicidade. Gastrosquise foi a única malformação congênita relacionada ao ibuprofeno, demonstrada em grandes estudos epidemiológicos em humanos. Outras anomalias congênitas, como oligodrâmnio, não foram estabelecidas em estudos epidemiológicos.

Ácido Acetilsalicílico (AAS)

A aspirina já foi, durante os anos 1970 e 1980, a droga mais consumida durante a gestação. Ela pode exercer sobre esta uma série de efeitos, tanto danosos como benéficos. Entre os primeiros, encontram-se a anemia, a hemorragia e o prolongamento do trabalho de parto; entre os últimos, redução de abortamentos em gestantes com lúpus eritematoso sistêmico e síndrome antifosfolípideo, prevenção da pré-eclâmpsia e de restrição do crescimento intrauterino, quando utilizada em baixas doses antes da 17ª semana de gestação. 

Assim, o uso de aspirina durante a gestação não parece ter grande potencial teratogênico, mas deve ser evitado, pelo menos em altas doses, por seus efeitos obstétricos e interferência nas hemostasias materna e fetal. Além disso, no terceiro trimestre, possui os efeitos colaterais comuns a vários AINEs, como inibição do trabalho de parto e fechamento do ducto arterioso. No entanto, o uso de aspirina em baixas doses deve ser considerado em situações especiais, como as citadas acima.

Dipirona

Um estudo prospectivo, comparando as gestantes que usaram dipirona com as que usaram paracetamol durante o primeiro trimestre de gestação, não demonstrou aumento significativo de malformações ou aumento da taxa de abortamento.

Opioides

Os opioides, amplamente usados na prática médica, como morfina e meperidina, parecem não possuir um potencial teratogênico significativo. Os principais riscos de seu uso na gestação concentram-se em duas situações específicas. A primeira delas é o uso próximo ao parto em altas doses, o que pode levar a depressão respiratória no recém-nascido. A segunda situação de risco está relacionada ao uso crônico, geralmente para fins não médicos, que, ao contrário do uso agudo, pode levar a alterações importantes no recém-nascido.

A complicação clássica do uso crônico de opioides na gestação é a indução de síndrome de abstinência no recém-nascido. Esta pode ocorrer teoricamente com qualquer opioide, mas é mais observada com a metadona e com a heroína, já que os usos médicos de morfina e análogos tendem a ser controlado. Além disso, o uso crônico de opioides está fortemente associado a restrição de crescimento intrauterino e baixo peso ao nascer.

Costicosteroides

Tradicionalmente, há um temor em relação ao uso de corticosteroides durante a gestação, uma vez que estudos, em modelos animais, demonstraram a associação dos mesmos à ocorrência de fenda palatina e outras malformações em diversos órgãos.

Em um estudo de meta-análise encontrou-se um risco aumentado em torno de 3 a 4 vezes para fenda palatina em gestantes expostas a corticoides durante o primeiro trimestre de gestação, o que é compatível com o achado em animais, porém sem outros riscos de malformações maiores, enquanto outro estudo mais recente não conseguiu estabelecer tal relação, porém indica a necessidade de mais ensaios clínicos controlados.

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