Atendimento Médico

Emergências hiperglicêmicas: o que é, epidemiologia e mais

Emergências hiperglicêmicas: o que é, epidemiologia e mais

Compartilhar
Imagem de perfil de Prática Médica

Confira as principais informações sobre as Emergências Hiperglicêmicas, que são complicações comuns na prática médica de um emergencista!

As Emergências Hiperglicêmicas representam uma descompensação no metabolismo. Vale sinalizar que elas são complicações frequentes na prática do médico emergencista.

As condições agudas associadas a estados hiperglicêmicos incluem a Cetoacidose Diabética (CAD) e o coma hiperosmolar hiperglicêmico não cetótico (CHHNC), sendo ambas, complicações agudas do Diabetes Mellitus (DM).

O objetivo desta publicação é te oferecer uma visão abrangente da abordagem clínica, diagnóstico e tratamento dessas emergências, destacando a importância da intervenção precoce. Aproveite a leitura!

O que são as emergências hiperglicêmicas?

A hiperglicemia é caracterizada por elevação dos níveis elevados de glicose no sangue, sendo uma condição que indica uma desregulação no metabolismo.

As manifestações agudas dessa elevação incluem dois quadros distintos:

  • a cetoacidose diabética que é caracterizada por um desequilíbrio ácido no sangue, e
  • o coma hiperosmolar hiperglicêmico não cetótico, marcado por um estado de alta concentração de glicose no sangue sem a presença significativa de corpos cetônicos.

É fundamental distinguir entre essas condições, já que cada uma requer uma abordagem terapêutica específica.

Epidemiologia das Emergências Hiperglicêmicas

A epidemiologia das emergências hiperglicêmicas, como CAD e CHHNC varia em termos de incidência e fatores de risco. Confira algumas considerações gerais:

Prevalência e fatores de risco

Estas complicações metabólicas agudas são mais comuns em pacientes com Diabetes Mellitus (DM) tipos 1 e 2, mas também podem afetar pacientes previamente hígidos e/ou sem diagnóstico prévio.

Dentre os fatores desencadeantes, se destacam como principais:

  • infecções,
  • omissão do tratamento antidiabético, e
  • uso de drogas hiperglicemiantes.

Entre as infecções, as mais frequentes são as do trato respiratório e as infecções de vias urinárias.

Além disso, é importante também valorizar outras condições clínicas como ingesta excessiva de álcool, pancreatite aguda, infarto agudo do miocárdio, traumas e uso de glicocorticoides.

Idade e gênero

  • A CAD pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas é mais comum em crianças e adultos jovens, principalmente naqueles com diabetes tipo 1.
  • O CHHNC é mais prevalente em adultos mais velhos, muitas vezes acima dos 50 anos.

Impacto global

As emergências hiperglicêmicas têm um impacto significativo nas taxas de hospitalização e nos custos associados aos cuidados de saúde. O que destaca a importância da gestão adequada do diabetes para prevenir essas complicações.

Cenário no Brasil

No Brasil, estudos apontam que a CAD é a primeira manifestação em 41% dos casos de DM tipo 1 em crianças e adolescentes. Em aproximadamente 25% dos diagnósticos do Diabetes Mellitus tipo 1, a CAD está presente, sendo a causa mais comum de óbitos em crianças e adolescentes diabéticos tipo 1 e culpada por 50% das mortes em pacientes diabéticos menores de 24 anos.

Apesar de ser uma complicação inicial relativamente mais frequente no DM1, a CAD não é exclusiva dessa forma de DM, uma vez que portadores de DM tipo 2 também podem abrir seu quadro com CAD. Já o Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH) ocorre quase exclusivamente com o DM2.

É importante lembrar que, diante do aumento de obesidade, casos de DM2 tem se tornado mais frequentes em faixas etárias em que não eram acometidas até algum tempo atrás.

Apesar de haver algumas diferenças significativas entre a CAD e o EHH, as manifestações clínicas e o tratamento, em muitos casos, são relativamente similares nas duas complicações. A taxa de mortalidade é diferente, sendo menor na CAD (entre 5-10%) e maior para EHH (cerca de 15%).

Fisiopatologia das emergências hiperglicêmicas

O mecanismo fisiopatológico tanto da cetoacidose diabética quanto do coma hiperosmolar diabético envolve uma redução na ação da insulina, acompanhada por um aumento na atividade dos hormônios contrarregulatórios. Isso resulta em processos como neoglicogênese, produção de cetoácidos e uma diminuição na utilização da glicose pelos tecidos periféricos.

Fisiopatologia cetoacidose diabética

1- Deficiência de insulina;
2- Aumento da produção hepática de glicose;
3- Ativação da lipólise (quebra de gorduras) nos adipócitos, resultando na liberação de ácidos graxos;
4- Formação de corpos cetônicos;
5- A presença de corpos cetônicos leva a uma acidose metabólica, resultando em queda do pH sanguíneo;
6- Desidratação devido à poliúria e a perda de eletrólitos, o que contribui para os sintomas clínicos.

Fisiopatologia coma hiperosmolar hiperglicêmico não cetótico (CHHNC)

1- Insulinopenia relativa como insuficiência para as demandas metabólicas;
2- Aumento gradual da hiperglicemia;
3- A elevação persistente da glicose no sangue leva a uma concentração plasmática de solutos muito alta, resultando em uma osmolaridade plasmática elevada;
4- A osmose leva à saída de água das células para o espaço extracelular, contribuindo para uma desidratação intracelular intensa;
5- A desidratação cerebral pode levar a disfunções neurológicas graves, incluindo letargia, convulsões e, em casos extremos, coma;
6- Menor formação de corpos cetônicos e acidose metabólica menos proeminente.

Quais são as manifestações clínicas das emergências hiperglicêmicas?

Os primeiros sinais de hiperglicemia significativa incluem poliúria, polidipsia e perda de peso. À medida que a condição progride, sintomas neurológicos como letargia, sinais focais e obnubilação podem surgir, eventualmente evoluindo para coma em estágios avançados.

Na cetoacidose diabética (CAD), os sintomas tendem a se desenvolver rapidamente ao longo de um período de 24 horas. Já no coma hiperosmolar hiperglicêmico (CHHNC) ocorrem de maneira mais insidiosa. Confira mais detalhes sobre os sintomas em cada um desses casos:

Sintomas CAD

  • Aumento na produção de urina e sede excessiva devido à glicosúria e desidratação;
  • Pele seca e mucosas secas devido à perda de água.
  • Alterações no estado mental, desde irritabilidade até confusão e coma em casos graves.
  • Respiração de Kussmaul, respiração profunda e rápida para tentar compensar a acidose;
  • Pode ocorrer náuseas e vômitos por causa do desequilíbrio eletrolíticos;
  • Dor abdominal pode estar presente.

Sintomas CHHNC

  • Estado de sonolência e fraqueza intensa;
  • Dificuldade de concentração e confusão mental progressiva;
  • Desidratação Severa (extrema sede, pele seca, boca seca e olhos afundados);
  • Em casos graves, pode ocorrer convulsões devido à desidratação cerebral.
  • Hipotensão devido à desidratação e hipovolemia;
  • Alterações visuais (raro);
  • Paralisia temporária (raro).
Fonte: Cunha, Bruna S., et al.

Como fazer o diagnóstico dos casos?

O diagnóstico eficaz de emergências hiperglicêmicas
requer uma abordagem clínica abrangente, que inclui, desde a avaliação clínica até a análise laboratorial e exames de imagem quando necessário.

Com relação aos exames laboratoriais, glicemia, cetonas, eletrólitos e pH sanguíneo arterial são avaliados para confirmar a condição específica e orientar o plano de tratamento subsequente.

Em casos de CAD, a radiografia de tórax e eletrocardiograma podem ser usados para avaliar a presença de possíveis infecções respiratórias ou complicações cardiovasculares.

A tomografia computadorizada craniana pode ser necessária em casos de CHHNC para excluir complicações neurológicas, especialmente se houver sinais focais ou alterações no estado mental.

Diferença CAD e CHHNC

É preciso fazer uma análise criteriosa dos sintomas,exames laboratoriais e características clínicas. Confira alguns pontos chaves para distinguir cetoacidose diabética e coma hiperosmolar hiperglicêmico não cetótico:

Presença de cetonas

  • CAD: É caracterizada pela presença significativa de cetonas no sangue e na urina devido à quebra de gorduras.
  • CHHNC: Cetonas geralmente estão ausentes ou presentes em níveis muito baixos.

Glicose plasmática

  • CAD: Apresenta níveis elevados de glicose no sangue.
  • CHHNC: Geralmente, a hiperglicemia é mais pronunciada no CHHNC, com níveis extremamente elevados.

Osmolaridade plasmática

  • CAD: A osmolaridade plasmática pode estar elevada, mas em menor grau comparada ao CHHNC.
  • CHHNC: Caracteriza-se por uma significativa elevação na osmolaridade plasmática.

Estado mental

  • CAD: Apresenta alterações no estado mental, que podem variar de confusão a coma.
  • CHHNC: O estado mental pode estar mais comprometido no CHHNC, com letargia extrema e, em alguns casos, coma profundo.

Desidratação

  • CAD: A desidratação é comum, mas geralmente menos grave.
  • CHHNC: Desidratação severa é uma característica proeminente, com sede intensa e sinais físicos evidentes.

Ritmo de desenvolvimento dos sintomas

  • CAD: Os sintomas tendem a se desenvolver mais rapidamente, muitas vezes ao longo de um período de 24 horas.
  • CHHNC: Os sintomas podem se desenvolver mais gradualmente, ao longo de dias a semanas.

Exames laboratoriais específicos

  • CAD: A presença de cetonas no sangue e na urina é uma confirmação importante.
  • CHHNC: Osmolaridade plasmática extremamente elevada é um indicador significativo.
Fonte: Francisco Torggler | Emergências clínicas do H.C.F.M.U.S.P

Tratamento

O tratamento das emergências hiperglicêmicas requer uma abordagem rápida e eficaz para corrigir as complicações metabólicas e restabelecer o equilíbrio fisiológico.

Como manejar os casos na emergência?

Inicialmente, investiga-se e trata-se a causa subjacente. A correção do déficit hídrico, hidroeletrolítico e potássio precede a correção da hiperglicemia.

Na avaliação inicial, prioriza-se a proteção das vias aéreas, acesso venoso, monitoramento cardíaco e balanço hídrico. A coleta da história do paciente e avaliação laboratorial (glicemia, eletrólitos, ureia, creatinina, etc.) são cruciais.

A hidratação é feita em fases, atendendo à correção da hipotensão, manutenção da hidratação e prevenção da hipoglicemia. A reposição de potássio e insulinoterapia são ajustadas conforme necessidade. Correção de bicarbonato é feita apenas em pH <6,90, e a reposição de fosfato é considerada em casos específicos.

A abordagem é personalizada, considerando fatores individuais, e o monitoramento contínuo é essencial para ajustes.

Sugestão de conteúdo complementar

Esses conteúdos também podem ser do seu interesse:

Referências da publicação

  • Torggler, Francisco. Protocolo para o manejo de crises hiperglicêmicas em pacientes diabéticos. Disciplina de emergências clínicas do H.C.F.M.U.S.P.
  • Barbosa, Victoria. Emergências hiperglicêmicas e seus impactos na sala de emergência. Brazilian Journal of Health Review. ISSN: 2595-6825.
  • Cunha, Bruna Santos da; Lucas, Luiza Silveira; Zanella, Maria José Borsatto. Emergências hiperglicêmicas. Acta méd. (Porto Alegre) ; 37: [7], 2016. ID: biblio-882997