O Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH) é uma emergência que costuma acontecer em pacientes idosos diabéticos. Isso significa que você, médico(a), deve estar preparado para diagnosticá-lo e tratá-lo.
Para complementar seu raciocínio, entenda o que é o EHH e o quadro clínico do paciente nesse estado.
Avaliação inicial do paciente em Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico
A avaliação inicial do seu paciente tanto em EHH como em CAD deve incluir:
Outro ponto muito importante é que você realize o exame físico e a coleta da história inicial de maneira rápida, porém cautelosa. Esses dois momentos devem se concentrar em:
- ABC: Vias aéreas? Respiração? Circulação?
- Como classifico o estado mental do seu paciente
- Quais possíveis eventos desencadearam esse estado? Pensar em fontes de infecção, infarto agudo do miocárdio…
- Status de volume
Avaliação laboratorial do paciente em EHH
A resposta diagnóstica de que o seu paciente está em EHH é a comprovação de hiperglicemia e de hiperosmolaridade. Dessa forma, os exames laboratoriais são decisivos e urgentes.
Quais exames devem ser solicitados ao meu paciente em suspeita de EHH?
É importante que, não apenas no diagnóstico do EHH, mas também para descartar a CAD, sejam solicitados exames que direcionem e ofereçam a resposta da sua suspeita. Por isso, atente-se para solicitar:
- Glicose sérica
- Eletrólitos séricos (com cálculo do hiato aniônico), nitrogênio ureico no sangue (BUN) e creatinina plasmática
- Urinálise e cetonas na urina por vareta de medição
- Hemograma completo (CBC) com diferencial
- Osmolalidade plasmática (Posm)
- Cetonas séricas (se houver cetonas na urina)
- Eletrocardiograma
- Gasometria arterial se o bicarbonato sérico estiver substancialmente reduzido ou se houver suspeita de hipóxia
Levando em conta o caso do seu paciente, considere solicitar testes adicionais, como escarro, lipase e amilase séricas, culturas de urina e radiografia de tórax. Esses dois últimos exames merecem uma atenção especial, uma vez que, já que a infecção pode ser um fator precipitante do EHH, é possível que dentre elas esteja a pneumonia ou infecção do trato urinário.
Outro exame que pode ser válido é a hemoglobina glicada (A1C). Esse exame pode determinar se o episódio é:
- Agudo, em um paciente com diabetes bem controlado.
- Processo evolutivo, de um diabetes não diagosticado previamente ou ainda mal controlado, que levou ao EHH.
Quais podem ser os achados laboratoriais do paciente em EHH?
É interessante notar que os valores de glicemia nos pacientes em EHH excede muito quando comparados a pacientes em CAD, estando por volta de 1.000mg/dL ou até mesmo alcançando 2.000 mg/dL. Considerando isso, é importante que você tenha em mente algumas distinções laboratoriais entre o EHH e a CAD.
A respeito da osmolaridade, é válido ressaltar que as alterações neurológicas são comuns a partir de 330 mOsm/kg H2O em diante. Quando o paciente já se apresenta em estado comatoso, geralmente esses valores são superiores a 350 mOsm/kg H2O.
Considerando ainda a fisiopatologia do EHH, o paciente geralmente apresenta diminuição da função renal. Esse fato acarreta um aumento de ureia e creatinina.
Quanto ao valor de sódio, devido a hiperglicemia e seu efeito dilucional, será baixo, considerado hiponatremia. Com o aumento da osmolaridade, em estágios avançados do EHH, o sódio sérico ficará aumentado.
Os cálculos de ânion gap e da osmolaridade são importantes, sendo que cerca de metade dos pacientes apresenta ânion gap levemente aumentado em até 12 mEq/L e, ultrapassando esse valor, indicam condições concomitantes, como acidose lática . Aprenda a calculá-lo na tabela abaixo:
Como tratar um paciente em Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico?
Diante de um paciente em EHH, seu objetivo inicial deverá ser:
- Restaurar a persfusão tecidual
- Corrigir a desidratação
Para isso, deve ser administrado cerca de 1 a 2L de solução fisiológica a 0,9% nas primeiras 1 ou 2 horas, o que deverá restaurar pressão arterial do seu paciente.
E se o seu paciente continuar hipotenso? Mantém a infusão até a restauração da volemia.
Em seguida, a natremia será o guia da conduta da seguinte maneira:
É importante ressaltar que, no momento em que a glicemia alcançar o valor de 300mg/dL, deve-se ser adicionado soro glicosado 5% com solução a 0,45%, associado a insulina adequada (0,05 a 0,1 unidade/kg/h em infusão contínua) a fim de manter a glicemia em torno de 250 a 300 mg/dL até que a osmolaridade seja < 315 mOsm/kg H2O e o paciente tenha recuperado a função neurológica.
A fim de uma conduta segura para que não haja a complicação de um edema cerebral, é recomendado que a queda na osmolaridade não ultrapasse 3 mOsm/kg H2O/h.
É de responsabilidade ter esse extremo cuidado a fim de não levar a uma sobrecarga volêmica iatrogênica.
Quanto à reposição de bicarbonato, não é indicada em pacientes em EHH, uma vez que a sua acidose é leve e, assim, facilmente corrigida pela reposição volêmica.
Referências
- Irl B Hirsch, MD. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Clinical features, evaluation, and diagnosis. Disponível em: < https://bit.ly/2YFDXqC >.
- AZEVEDO, Luciano César Pontes de; TANIGUCHI, Leandro Utino; LADEIRA, José Paulo; MARTINS, Herlon Saraiva; VELASCO, Irineu Tadeu. Medicina intensiva: abordagem prática. [S.l: s.n.], 2018.
