Medicina Intensiva

Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico: diagnóstico e tratamento

Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico: diagnóstico e tratamento

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7 min há 7 dias

O Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH) é uma emergência que costuma acontecer em pacientes idosos diabéticos, o que significa que você, médico(a), deve estar preparado para diagnosticá-lo e tratá-lo.

Para complementar seu raciocínio, entenda o que é o EHH e o quadro clínico do paciente nesse estado.

Avaliação inicial do paciente em Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico

A avaliação inicial do seu paciente tanto em EHH como em CAD deve incluir:

Figura 1: O que você deve ter atenção na sua avaliação inicial do paciente em EHH.

Outro ponto muito importante é que você realize o exame físico e a coleta da história inicial de maneira rápida, porém cautelosa. Esses dois momentos devem se concentrar em:

  • ABC: Vias aéreas? Respiração? Circulação?
  • Como classifico o estado mental do seu paciente
  • Quais possíveis eventos desencadearam esse estado? Pensar em fontes de infecção, infarto agudo do miocárdio…
  • Status de volume

Avaliação laboratorial do paciente em EHH

A resposta diagnóstica de que o seu paciente está em EHH é a comprovação de hiperglicemia e de hiperosmolaridade. Dessa forma, os exames laboratoriais são decisivos e urgentes.

Quais exames devem ser solicitados ao meu paciente em suspeita de EHH?

É importante que, não apenas no diagnóstico do EHH, mas também para descartar a CAD, sejam solicitados exames que direcionem e ofereçam a resposta da sua suspeita. Por isso, atente-se para solicitar:

  • Glicose sérica
  • Eletrólitos séricos (com cálculo do hiato aniônico), nitrogênio ureico no sangue (BUN) e creatinina plasmática
  • Urinálise e cetonas na urina por vareta de medição
  • Hemograma completo (CBC) com diferencial
  • Osmolalidade plasmática (Posm)
  • Cetonas séricas (se houver cetonas na urina)
  • Eletrocardiograma
  • Gasometria arterial se o bicarbonato sérico estiver substancialmente reduzido ou se houver suspeita de hipóxia

Levando em conta o caso do seu paciente, considere solicitar testes adicionais, como escarro, lipase e amilase séricas, culturas de urina e radiografia de tórax. Esses dois últimos exames merecem uma atenção especial, uma vez que, já que a infecção pode ser um fator precipitante do EHH, é possível que dentre elas esteja a pneumonia ou infecção do trato urinário.

Outro exame que pode ser válido é a hemoglobina glicada (A1C). Esse exame pode determinar se o episódio é:

  • Agudo, em um paciente com diabetes bem controlado.
  • Processo evolutivo, de um diabetes não diagosticado previamente ou ainda mal controlado, que levou ao EHH.

Quais podem ser os achados laboratoriais do paciente em EHH?

É interessante notar que os valores de glicemia nos pacientes em EHH excede muito quando comparados a pacientes em CAD, estando por volta de 1.000mg/dL ou até mesmo alcançando 2.000 mg/dL. Considerando isso, é importante que você tenha em mente algumas distinções laboratoriais entre o EHH e a CAD.

Tabela 1: diferenças laboratoriais entre EHH e CAD. Fonte: Medicina Intensiva Abordagem Prática, 3ª ed.

A respeito da osmolaridade, é válido ressaltar que as alterações neurológicas são comuns a partir de 330 mOsm/kg H2O em diante. Quando o paciente já se apresenta em estado comatoso, geralmente esses valores são superiores a 350 mOsm/kg H2O.

Considerando ainda a fisiopatologia do EHH, o paciente geralmente apresenta diminuição da função renal. Esse fato acarreta um aumento de ureia e creatinina.

Quanto ao valor de sódio, devido a hiperglicemia e seu efeito dilucional, será baixo, considerado hiponatremia. Com o aumento da osmolaridade, em estágios avançados do EHH, o sódio sérico ficará aumentado. Os cálculos de ânion gap e da osmolaridade são importantes, sendo que cerca de metade dos pacientes apresenta ânion gap levemente aumentado em até 12 mEq/L e, ultrapassando esse valor, indicam condições concomitantes, como acidose lática . Aprenda a calculá-lo na tabela abaixo:

Tabela 2: cálculo do ânion gap e da osmolaridade. Fonte: Medicina Intensiva Abordagem Prática, 3ª ed.
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Tratamento do paciente em Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico

Diante de um paciente em EHH, seu objetivo inicial deverá ser:

  • Restaurar a persfusão tecidual
  • Corrigir a desidratação

Para isso, deve ser administrado cerca de 1 a 2L de solução fisiológica a 0,9% nas primeiras 1 ou 2 horas, o que deverá restaurar pressão arterial do seu paciente.

E se o seu paciente continuar hipotenso? Mantém a infusão até a restauração da volemia.

Em seguida, a natremia será o guia da conduta da seguinte maneira:

Figura 2: Algoritmo do tratamento da cetoacidose diabética (CAD) e do estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH). Sódio sérico corrigido: para cada 100 mg/dL de glicose acima de 100 mg/dL de glicemia, somar 1,6 mEq ao valor do sódio sérico medido. Adaptada de Kitabchi et al.; 2009.

É importante ressaltar que, no momento em que a glicemia alcançar o valor de 300mg/dL, deve-se ser adicionado soro glicosado 5% com solução a 0,45%, associado a insulina adequada (0,05 a 0,1 unidade/kg/h em infusão contínua) a fim de manter a glicemia em torno de 250 a 300 mg/dL até que a osmolaridade seja < 315 mOsm/kg H2O e o paciente tenha recuperado a função neurológica.

A fim de uma conduta segura para que não haja a complicação de um edema cerebral, é recomendado que a queda na osmolaridade não ultrapasse 3 mOsm/kg H2O/h.

É de responsabilidade ter esse extremo cuidado a fim de não levar a uma sobrecarga volêmica iatrogênica.

Quanto à reposição de bicarbonato, não é indicada em pacientes em EHH, uma vez que a sua acidose é leve e, assim, facilmente corrigida pela reposição volêmica.

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Referências

  • Irl B Hirsch, MD. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Clinical features, evaluation, and diagnosis. Disponível em: < https://bit.ly/2YFDXqC >.
  • AZEVEDO, Luciano César Pontes de; TANIGUCHI, Leandro Utino; LADEIRA, José Paulo; MARTINS, Herlon Saraiva; VELASCO, Irineu Tadeu. Medicina intensiva: abordagem prática. [S.l: s.n.], 2018.
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