Medicina Intensiva

Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH): saiba identificar

Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH): saiba identificar

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7 min há 10 dias

O Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH) se trata de uma emergência endocrinológica comum e, por isso, é muito importante que você entenda bem a sua fisiopatologia e o quadro clínico do seu paciente.

Fisiopatologia do Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico

O EHH se trata basicamente de uma hiperglicemia mais grave, sendo é uma complicação aguda do diabetes que acomete principalmente diabéticos do tipo 2.

O desenvolvimento do Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico parte de uma tríade importante constituída por:

  1. Deficiência de insulina
  2. Alteração da função renal
  3. Alteração cognitiva

A deficiência de insulina no paciente com EHH

É importante ressaltar que o paciente em EHH não tem ausência de insulina, mas apenas uma deficiência!

Esse é, inclusive, um fator que difere o EHH da cetoacidose diabética (CAD), uma vez que na CAD existe uma falta absoluta de insulina, o que leva à formação de corpos cetônicos. Já na EHH a quantidade de insulina produzida, apesar de deficitária, é suficiente para inibir a formação de corpos cetônicos. Essa quantidade de insulina corresponde a 1/10 da quantidade necessária para impedir uma hiperglicemia.

A alteração da função renal do paciente em EHH

O estado hiperosmolar hiperglicêmico é mais comum entre pacientes idosos diabéticos do tipo 2.

Diante disso, pensando no contexto do paciente idoso, o fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração glomerular estão diminuídos. Por esse motivo, seu paciente não conseguirá excretar adequadamente o excesso de glicose através da diurese. Esse fator leva a uma situação agravada, comparando o paciente em EHH com um paciente em CAD.

Ainda sobre a comparação entre o estado hiperosmolar hiperglicêmico e a cetoacidose diabética, é muito importante ter em mente a diferença entre essas duas complicações:

Tabela 1: Comparação das características da cetoacidose diabética e estado hiperosmolar hiperglicêmico. Fonte: Medicina Intensiva Abordagem Prática, 3ªed.

A alteração cognitiva do paciente em EHH

É importante que você tenha atenção especial a pacientes que sabidamente passaram por um acidente vascular encefálico com sequelas, são usuários de medicações depressoras do sistema nervoso central ou possuam alguma demência.

Isso é explicado pelo fato de que possivelmente, dependendo do grau de prejuízo cognitivo deixado por tais doenças, esses grupos possuam uma alteração neurológica suficiente para impedir que o mecanismo natural de sede seja respondido.

Se esse não fosse o caso, a hiperglicemia não seria suficiente para levar a um estado de hiperosmolaridade, uma vez que seu paciente realizaria uma ingesta de água que seria suficiente para impedir esse quadro.

Outro fator precipitante é que o paciente que se enquadra em algumas das condições citadas pode estar submetido a uma terapia de insulina inadequada. Isso pode ser devido à esquecimento, por exemplo, no caso de não haver um cuidador que faça uma oferta da insulina como prescrita pelo médico.

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Quadro clínico do paciente em Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico

O estereótipo do estado hiperosmolar hiperglicêmico é o paciente idoso, em geral acima dos 60 anos. Além disso, é diabético, podendo ter antecedente de diabetes do tipo 2 e tratado com hipoglicemiante oral ou dieta.

Ele provavelmente apresenta poliúria e polidipsia nos dias que antecedem a avaliação, e uma alteração do estado mental. Apesar de não haver infecção, seu paciente ainda pode apresentar febre e ainda distensão abdominal, além de náuseas e vômitos.

Outro ponto importante é que classicamente o paciente em estado hiperosmolar hiperglicêmico apresenta-se desidratado e, por esse motivo, é comum que esteja taquicárdico e hipotenso, além de letargia mental ou até mesmo coma.

É válido ressaltar ainda que na maioria dos casos de estado hiperosmolar hiperglicêmico houve um fator desencadeante, como:

  • Infecção
  • Infarto do miocárdio
  • Hemorragias
  • Acidentes vasculares cerebrais
  • Trauma
  • Uso de medicações que interferem no metabolismo da insulina, como tiazídicos, fenitoína, propranolol, etc.

Em contraste com a CAD, o paciente em EHH tem uma evolução insidiosa, e nos dias que antecedem a internação hospitalar podem apresentar também uma perda de peso. A perda de peso, poliúria e polidipsia são os primeiros sintomas de uma hiperglicemia acentuada.

Também diferentemente do que ocorre na CAD, os sintomas neurológicos focais, como hemiparesia ou hemianopsia na EHH são mais frequentes. Sobre eles, ocorrem principalmente em pacientes que apresentam uma osmolalidade plasmática efetiva (Posm) acima de 320 a 330 mosmol/kg.

O que você pode encontrar no exame físico do paciente em EHH?

É possível que, devido à depleção de volume, o seu paciente apresente diminuição do turgor cutâneo, mucosa oral e axilas secas, pressão venosa jugular baixa, taquicardia e, caso o paciente esteja em estado grave, hipotensão.

Uma comparação entre a perda de volume e eletrólitos entre o estado hiperosmolar hiperglicêmico e a cetoacidose diabética podem ser sistematizados abaixo:

Tabela 2: DKA: cetoacidose diabética; HHS: estado hiperglicêmico hiperosmolar; 
¶ Por quilograma de peso corporal. Fonte: Os dados são de Ennis et al (1994) e Kreisberg (1978).
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Referências

  • Irl B Hirsch, MD. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Clinical features, evaluation, and diagnosis. Disponível em: < https://bit.ly/2YFDXqC >.
  • AZEVEDO, Luciano César Pontes de; TANIGUCHI, Leandro Utino; LADEIRA, José Paulo; MARTINS, Herlon Saraiva; VELASCO, Irineu Tadeu. Medicina intensiva: abordagem prática. [S.l: s.n.], 2018.
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