A anamnese é a entrevista clínica, primeiro contato com paciente para entender o motivo da consulta e evolução do caso. Inclui identificação, história da doença atual, antecedentes pessoais, antecedentes familiares, hábitos de vida e interrogatório sobre diversos aparelhos. É uma das partes fundamenteis da semiologia, mas hoje o resumo será sobre o complemento da anamnese, o exame físico geral. 

O exame físico geral é a primeira etapa do exame clínico, complementa a anamnese (entrevista clínica) e fornece uma visão do paciente como um todo e não centrada em cada órgão. É uma parte muito importante da semiologia, mas muitas vezes é passado despercebido.

O exame fisco começa quando o paciente entra no consultório médico, com a inspeção, avaliação do estado geral, é uma impressão subjetiva do avaliador.

Para um adequado exame é fundamental ainda, manter o paciente confortável, ele pode estar acompanhado, o local deve ser adequado, iluminado. Antes de tocar o paciente deve-se: higienizar as mãos, se apresentar (geralmente, feito na anamnese) e pedir permissão.

Medidas antropométricas:

– Peso, circunferência abdominal, IMC, FC (55 a 100), FR (16 a 20), temperatura (35,5 a 37).

Descrição do exame físico geral Normal: 

– NORMAL: paciente BEG (bom estado geral), vígil, orientado no tempo e espaço, ativo no leito, sem decúbito preferencial, fáceis atípica, normocorado, acianótico, anictérico, perfundido, hidratado, nutrido, sem linfonodomegalias, pulsos presentes e simétricos.

MMII (membros inferiores) – pulsos presentes e simétricos, perfundido, sem sinais de TVP e livre de edemas.

1. Exame físico geral

• Estado geral (avaliação subjetiva):
  • bom
  • Bom
  • Regular
  • Ruim

• Nível de consciência: é a capacidade de responder a estímulos voluntaria e conscientemente.
  • Vigil – Apresenta abertura ocular espontânea, estado alerta e responsivo.
  • Obnubilado – alterado
  • Comatoso
    • Grau I
    • Grau II
    • Grau III
    • Grau IV

*Pacientes traumáticos: é avaliado a escala de Glasgow.

• Orientação no tempo e espaço – avaliar se o paciente consegue reconhecer dados da realidade e de si mesmo. A orientação pode ser relacionada a tempo (dia, mês, ano, hora do dia), espaço (onde está agora, em que cidade) e pessoa (quem ele é, como se chama).

• Classificação Linguagem: 

– Disfonia (alteração na voz);

– Dislalia (troca letra – cebolinha);

– Disartria (voz pesada do AVC, arrastada);

– Disfasia (relacionado a construção da fala, incapacidade de dispor palavras);

– Disgrafia (escrita);

– Dislexia (dificuldade leitura/aprendizagem).

• Atividade no leito:
  • Ativo;
  • Pouco ativo;
  • Inativo.

• Decúbito preferencial:
  • Ausente;
  • Presente.
    • Decúbito dorsal;
    • Decúbito lateral;
    • Decúbito ventral.

• Fácies:
  • Atípica (quando normal);
  • Hipocrática;
  • Mixedematosa;
  • Cushingoie;
  • Renal;
  • Outras (características de doenças/síndromes específicas).

• Pele, fâneros e mucosas:
  • Coloração;
    • Normocorado;
    • Hipocorado;
    • Hipercorado;
  • Icterícia (esclera, frênulo lingual, pele);
  • Cianose (hipocratismo digital);
  • Lesões elementares;
  • Rarefação pilosa.

• Perfusão tissular periférica das mãos (Consiste em comprimir a polpa do dedo contra a unha até esta ficar branca e libertar a pressão. A coloração deve voltar normalmente em 2 segundos):
  • Normal;
  • Reduzida.

• Estado de hidratação (avalia mucosas, elasticidade e turgor):
  • Hidratado;
  • Desidratado (graduado de + a 4+).

• Estado de nutrição (peso, altura, IMC, perda de peso):
  • Nutrido (para avaliação desse parâmetro é importante a associação da anamnese com os dados antropométricos);
  • Desnutrido.

• Palpação dos linfonodos (quando linfonodo palpável pode ser foco de alguma infecção, é um sinal de alerta):
  • Suboccipital;
  • Póstero-auricular;
  • Ântero-auricular;
  • Submandibular;
  • Submentual;
  • Cervical posterior;
  • Cervical anterior;
  • Supraclavicular;
  • Infraclavicular;
  • Axilar.

• Sinais vitais:
  • Pulsos;
    • Carotídeo;
    • Braquial;
    • Radial;
      • Presente? Simétrico?
      • Amplitude preservada?
  • Frequência cardíaca;
    • Normal;
    • Taquicardia;
    • Bradicardia;
    • Frequência respiratória;
  • Eupneia;
    • Bradipneia;
    • Taquipneia;
    • Apneia.

• Biotipo:
  • Normolíneo
  • Brevilíneo
  • Longilíneo

• Exame Membros inferiores
  • Sinais vitais;
    • Pulsos (avaliar se são presente, simétricos e com frequência regular);
      • Poplíteo;
      • Tibial;
      • Pedioso;
  • Perfusão tissular dos pés (Consiste em comprimir a polpa do dedo contra a unha até esta ficar branca e libertar a pressão. A coloração deve voltar normalmente em 2 segundos);
    • Normal;
    • Diminuída;
  • Trombose venosa profunda;
    • Empastamento das panturrilhas;
    • Sinal de Homans: dor à dorsoflexão forçada do pé;
  • Edema;
    • Cacifo ou sinal de Godet;
      • Localização;
      • Sensibilidade;
      • Tamanho;
      • Simetria;
      • Consistência;
      • Temperatura.

• Exames da tireoide:
  • Localização de frente para o paciente;
  • Localização proeminência laríngea, cartilagem tireoide, cartilagem cricoidea, membrana cricotireoide, istmo da glândula tireoide.

Referencias

1. Bates – Propedêutica Médica – Lynn S. Bickley. 11ª Edição. 2015. Editora Guanabara Koogan.

2. Semiologia Médica – Celmo Celeno Porto – 7ª Edição. 2013. Editora Guanabara Koogan.

3. Semiologia Médica – Mario López, José Laurentys Medeiros –5ª Edição. 2009. Editora Atheneu

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