Índice
- 1 Definição de Fibrilação Atrial
- 2 Classificação da fibrilação atrial: paroxística, persistente e permanente
- 3 Pontos especiais acerca da classificação da FA
- 4 Epidemiologia: como é o perfil do paciente com essa condição?
- 5 Fisiopatogenia da fibrilação atrial
- 6 Causas da Fibrilação Atrial
- 7 Complicações associadas à fibrilação atrial
- 8 Controle do ritmo versus controle da frequência cardíaca
- 9 Anticoagulação e prevenção de tromboembolismo na fibrilação atrial
- 10 Ablação por cateter e cirurgia
- 11 Perguntas frequentes
- 12 Referências
Entenda o que é a fibrilação atrial, o perfil dos pacientes acometidos por essa condição, como classificá-la e tratar a doença. Bons estudos!
A fibrilação atrial é uma patologia cardíaca muito relevante na prática médica. Por esse motivo, entender os principais pontos acerca dessa condição é fundamental para o médico.
Definição de Fibrilação Atrial
A Fibrilação Atrial (FA) é uma arritmia supraventricular caracterizada eletrocardiograficamente por:
- Oscilações basais de baixa amplitude (ondas fibrilatórias ou f dos átrios fibrilantes). As ondas f, de 300 a 600 batimentos/min, são variáveis em amplitude, forma e tempo;
- Ritmo ventricular irregularmente irregular.
Em alguns pacientes, as ondas f possuem amplitudes muito pequenas e não são perceptíveis no eletrocardiograma (ECG), e o diagnóstico de FA é baseado no ritmo ventricular irregularmente irregular.
O ritmo ventricular durante a FA pode parecer mais regular quando a frequência é extremamente rápida (>170 bpm). Assim, exige-se uma análise mais cuidadosa para a observação da irregularidade do ritmo ventricular.
Quando há bloqueio atrioventricular (AV) total associado a FA, se o ritmo de escape for regular, teremos uma FA com resposta ventricular regular! Nestes casos, o diagnóstico de FA é baseado na presença de ondas f.
Classificação da fibrilação atrial: paroxística, persistente e permanente
A fibrilação atrial pode ser classificada de diferentes maneiras, a depender do tempo de persistência da arritmia. A forma predominante da patologia é que determina como deve ser categorizada.
Quando a fibrilação cessa espontaneamente dentro de 7 dias, podemos chamá-la de paroxística. No entanto, se persistir continuamente por mais de 7 dias, a denominamos de persistente. Por outro lado, quando a FA se mantém constante por mais de um ano é denominada persistente de longa data.
Existe um quadro mais grave, em que a FA de longa data é refratária à cardioversão: permanente.
No entanto, “FA permanente” não é necessariamente permanente no sentido literal, já que pode ser eliminada com sucesso pela ablação cirúrgica ou por cateter. No entanto, caso a escolha do paciente seja apenas o controle da frequência ou ritmo cardíaco, também considerada “permanente”.
Alguns pacientes com FA paroxística ocasionalmente podem ter episódios persistentes e vice-versa. Um fator de confusão na classificação da Fibrilação Atrial é a cardioversão e a terapia com drogas antiarrítmicas (DAA).
Por exemplo, se um paciente é submetido a cardioversão transtorácica 24 horas após o início da Fibrilação Atrial, não se sabe se a FA persistiria por mais de 7 dias. Além disso, a terapia com DAA pode transformar FA persistente em FA paroxística. Admite-se geralmente que a classificação da FA não deve ser alterada com base nos efeitos da cardioversão elétrica ou da terapia com DAA.
Pontos especiais acerca da classificação da FA
A fibrilação atrial isolada refere-se a que ocorre em pacientes com menos de 60 anos que não apresentam hipertensão ou qualquer evidência de doença cardíaca estrutural.
Esta designação é clinicamente relevante porque pacientes com FA isolada apresentam menor risco de complicações tromboembólicas, eliminando a necessidade de anticoagulação. Eles também podem ser mais propensos a ter causas familiares ou genéticas. Além disso, a ausência de doença cardíaca estrutural permite o uso seguro de drogas de controle de ritmo, como a flecainida, em pacientes com FA isolada.
A FA paroxística também pode ser classificada clinicamente com base no cenário autonômico em que ocorre com mais frequência. Drogas que exercem um efeito vagotônico (por exemplo, digitálicos) podem agravar a FA vagotônica, e drogas com efeito vagolítico (por exemplo, disopiramida) podem ser particularmente apropriadas para terapia profilática.
Quanto à FA adrenérgica, ocorre em aproximadamente 10% a 15% dos pacientes com a paroxística no cenário de tônus simpático alto, como durante o esforço extenuante.
Em pacientes com FA adrenérgica, os betabloqueadores não apenas fornecem controle da taxa, mas também podem impedir o aparecimento da FA. A maioria dos pacientes tem uma forma mista ou aleatória de FA paroxística, sem padrão consistente de início. Em alguns, o álcool pode ser um precipitante.
Epidemiologia: como é o perfil do paciente com essa condição?
A Fibrilação Atrial é o distúrbio do ritmo cardíaco sustentado mais comum, além de ser a arritmia mais presente no departamento de emergência.
Por conta do envelhecimento da população e de uma melhor sobrevida de distúrbios como o infarto agudo do miocárdio, prediz-se que a prevalência será maior ainda no futuro.
O risco para o desenvolvimento de fibrilação atrial durante a vida é de cerca de 25% em homens e mulheres com 40 anos ou mais. A presença de FA aumenta de forma independente o risco de mortalidade e morbidade por acidente vascular cerebral, bem como tromboembolismo, insuficiência cardíaca congestiva e redução da qualidade de vida, resultando em um alto custo para o tratamento e manejo.
No Reino Unido, estudos mostraram uma prevalência de FA de 0,7 a 2% em pacientes com 65 anos ou mais, com um aumento da prevalência em homens e naqueles com 75 anos ou mais. Dados norte-americanos mostram prevalência de 1% de FA em adultos, com 70% dos casos ocorrendo em idosos.
Imagem: Fibrilação Atrial. Fonte: ECG Mave Waven. Harvard. 2001.
Imagem: ECG demonstrando uma Fibrilação Atrial. Fonte: ECG Mave Waven. Harvard. 2001.
Fisiopatogenia da fibrilação atrial
Os mecanismos responsáveis pela FA são complexos. Os eventos de disparo podem diferir dos mecanismos de manutenção.
Além disso, os fenótipos clínicos de paroxístico, persistente e persistente de longa data têm características eletrofisiológicas diferentes devido a remodelação e diferentes moduladores clínicos que afetam o substrato eletrofisiológico. Como exemplo, insuficiência cardíaca, o estiramento dos miócitos atriais, presença de isquemia, influências simpático-vagais, inflamação e fibrose.
A fisiopatologia da FA é multifatorial, sendo os principais responsáveis:
- Alterações atriais anatômicas (dilatação e fibrose) secundárias às cardiopatias;
- Remodelamento eletroanatômico secundário à própria FA (“FA gera FA”)
- Gatilhos locais (principalmente em veias pulmonares).
Tais alterações geram múltiplos microcircuitos de reentrada, o que resulta na estimulação atrial caótica por inúmeros focos ectópicos.
Em muitos estudos, o átrio esquerdo contém o local de disparo de frequência dominante, com um gradiente da esquerda para a direita. Focos de descargas rápidas das veias pulmonares são os gatilhos mais comuns da FA e também podem desempenhar um papel perpetuador, mais frequentemente na FA paroxística do que na FA persistente.
É por isso que o isolamento das veias pulmonares é particularmente eficaz para a eliminação da FA paroxística.
Na FA persistente, alterações no substrato atrial, incluindo fibrose intersticial, podem dar origem a múltiplas áreas atriais de reentrada. Portanto, o isolamento das veias pulmonares por si só muitas vezes é insuficiente para eliminar a FA persistente.
Causas da Fibrilação Atrial
A maioria dos pacientes com FA apresenta hipertensão (geralmente com hipertrofia ventricular esquerda) ou alguma outra forma de doença cardíaca estrutural.
Além da cardiopatia hipertensiva, as anormalidades cardíacas mais comuns associadas a FA são a cardiopatia isquêmica, doença valvar mitral, cardiomiopatia hipertrófica e cardiomiopatia dilatada.
As causas menos comuns de FA são cardiomiopatias restritivas, como amiloidose, pericardite constritiva e tumores cardíacos. A hipertensão pulmonar grave geralmente está associada a FA.
Complicações associadas à fibrilação atrial
A fibrilação atrial favorece muito o transporte de trombos, que passam a ser êmbolos em movimento.
Assim, uma importante complicação é o AVC e o tromboembolismo sistêmico. Durante a FA, os coágulos sanguíneos no átrio esquerdo podem se deslocar para o apêndice atrial esquerdo. Alcançando uma artéria cerebral, pode ocorrer o bloqueio do fluxo sanguíneo. Por esse motivo, a prevenção do AVC por meio de anticoagulante é fundamental.
Devido a uma frequência cardíaca rápida e irregular na fibrilação atrial, a taquicardia pode resultar em uma dano ao miocárdio. Com isso, a longo prazo, o coração pode tornar-se dilatado e enfraquecido, apresentando sintomas de insuficiência cardíaca.
Pensando nisso, a IC pode ser outra possível complicação. A perda da contração coordenada dos átrios e a resposta ventricular rápida irregular podem reduzir o enchimento adequado dos ventrículos. Como resultado, tem-se a disfunção sistólica e/ou diastólica.
Controle do ritmo versus controle da frequência cardíaca
Controlar o ritmo ou controlar a frequência são duas abordagens diferentes, mas que visam:
- Melhora dos sintomas;
- Controle de frequência cardíaca;
- Prevenção de complicações.
Em situações de FA, o controle do ritmo visa reestabelecer o ritmo sinusal do coração. Isso pode ser alcançado através do uso de medicações antiarrítmicas. As mais conhecidas dentre elas são Amiodarona, Propafenona ou Flecainida. Outra medida possível é a cardioversão elétrica.
Já o controle da frequência cardíaca pode ser realizada por medicações, cardioversão elétrica ou ablação do nós atrioventricular (AV).
- Medicações: Metoprolol, Bisoprolol, Antagonistas do canal de cálcio e digoxina.
- Cardioversão elétrica: usado quando os sintomas do paciente são especialmente graves.
- Ablação: é realizada para bloquear completamente a condução atrioventricular e controlar a FC, por meio de um marcapasso.
Anticoagulação e prevenção de tromboembolismo na fibrilação atrial
Como comentamos, na FA o risco de formação de coágulos aumenta as chances de um AVC e outras complicações tromboembólicas.
Assim sendo, algumas informações são importantes para evitar esses acontecimentos indesejáveis, como:
- Avaliação do risco tromboembólico.
As ferramentas mais utilizadas são os escores CHA²DS²-VASc e HAS-BLED. Eles levam em conta fatores de risco como idade, sexo e presença de comorbidades e doenças cardiovasculares. - Anticoagulantes orais diretos (DOACs).
Na FA essas são as medicações preferenciais para a anticoagulação. São elas: dabigatrana, rivaroxabana, apixabana e edoxabana. A eficácia dessas medicações supera a dos anticoagulantes tradicionais, como a varfarina. Ainda, não exigem que seja feito um - Antagonista da vitamina K (AVK).
A varfarina é um ainda pode ser uma opção em certas situações clínicas, como pacientes com valvopatia mecânica.
O SUS fornece os DOACs de forma gratuita para os pacientes que atendem aos critérios clínicos estabelecidos no PCDT. É importante ressaltar que o acesso pode variar de acordo com a disponibilidade e regulamentação em cada região do país.
Ablação por cateter e cirurgia
A ablação por cateter é um procedimento minimamente invasivo. Nele, são identificadas áreas específicas que estão causando ou sustentando a fibrilação atrial.
A partir disso, podem ser tomadas duas decisões: a destruição (ablação por radiofrequência) ou congelamento (crioablação). Com isso, os circuitos elétricos anormais são interrompidos.
Quanto à cirurgia de fibrilação atrial, costuma ser realizada em conjunto com outros procedimentos cirúrgicos necessários. Dentre as técnicas para a criação de impulsos anormais, podem ser necessárias a criação de linhas de bloqueio elétrico no átrio.
Posts relacionados
- Resumos: manejo da fibrilação atrial
- Dica de Biofísica: Fibrilação Atrial
- Fibrilação atrial isolada: arritmia em jovens
- Casos Clínicos: Fibrilação Atrial
- O que você sabe sobre fibrilação atrial?
Perguntas frequentes
- O que é fibrilação atrial?
A fibrilação atrial é uma arritmia cardíaca caracterizada por batimentos cardíacos irregulares e rápidos, originados nos átrios do coração. - Quais são os principais sintomas da fibrilação atrial?
Os principais sintomas da fibrilação atrial podem incluir palpitações, falta de ar, fadiga, tontura e desmaio. - Qual é a complicação mais grave associada à fibrilação atrial?
A complicação mais grave associada à fibrilação atrial é o risco aumentado de acidente vascular cerebral (AVC) devido à formação de coágulos sanguíneos nos átrios do coração.
Referências
- Atrial fibrillation: Overview and management of new-onset atrial fibrillation. Kapil Kumar, MD. UpToDate
- Paroxysmal atrial fibrillation. David Spragg, MD. UpToDate
- Controle do ritmo versus controle da frequência na fibrilação atrial. Warren J Manning, MD. UpToDate