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Fibrilação Atrial (FA): definição, epidemiologia e classificação

Fibrilação Atrial (FA): definição, epidemiologia e classificação

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Entenda o que é a fibrilação atrial, o perfil dos pacientes acometidos por essa condição, como classificá-la e tratar a doença. Bons estudos! 

A fibrilação atrial é uma patologia cardíaca muito relevante na prática médica. Por esse motivo, entender os principais pontos acerca dessa condição é fundamental para o médico.

Definição de Fibrilação Atrial

Fibrilação Atrial (FA) é uma arritmia supraventricular caracterizada eletrocardiograficamente por:

  • Oscilações basais de baixa amplitude (ondas fibrilatórias ou f dos átrios fibrilantes). As ondas f, de 300 a 600 batimentos/min, são variáveis ​​em amplitude, forma e tempo;
  • Ritmo ventricular irregularmente irregular. 

Em alguns pacientes, as ondas f possuem amplitudes muito pequenas e não são perceptíveis no eletrocardiograma (ECG), e o diagnóstico de FA é baseado no ritmo ventricular irregularmente irregular

O ritmo ventricular durante a FA pode parecer mais regular quando a frequência é extremamente rápida (>170 bpm). Assim, exige-se uma análise mais cuidadosa para a observação da irregularidade do ritmo ventricular.

Quando há bloqueio atrioventricular (AV) total associado a FA, se o ritmo de escape for regular, teremos uma FA com resposta ventricular regular! Nestes casos, o diagnóstico de FA é baseado na presença de ondas f. 

Classificação da fibrilação atrial: paroxística, persistente e permanente

A fibrilação atrial pode ser classificada de diferentes maneiras, a depender do tempo de persistência da arritmia. A forma predominante da patologia é que determina como deve ser categorizada.

Quando a fibrilação cessa espontaneamente dentro de 7 dias, podemos chamá-la de paroxística.  No entanto, se persistir continuamente por mais de 7 dias, a denominamos de persistente. Por outro lado, quando a FA se mantém constante por mais de um ano é denominada persistente de longa data.

Existe um quadro mais grave, em que a FA de longa data é refratária à cardioversão: permanente.

No entanto, “FA permanente” não é necessariamente permanente no sentido literal, já que pode ser eliminada com sucesso pela ablação cirúrgica ou por cateter. No entanto, caso a escolha do paciente seja apenas o controle da frequência ou ritmo cardíaco, também considerada “permanente”. 

Alguns pacientes com FA paroxística ocasionalmente podem ter episódios persistentes e vice-versa. Um fator de confusão na classificação da Fibrilação Atrial é a cardioversão e a terapia com drogas antiarrítmicas (DAA).

Por exemplo, se um paciente é submetido a cardioversão transtorácica 24 horas após o início da Fibrilação Atrial, não se sabe se a FA persistiria por mais de 7 dias. Além disso, a terapia com DAA pode transformar FA persistente em FA paroxística. Admite-se geralmente que a classificação da FA não deve ser alterada com base nos efeitos da cardioversão elétrica ou da terapia com DAA.

Pontos especiais acerca da classificação da FA 

A fibrilação atrial isolada refere-se a que ocorre em pacientes com menos de 60 anos que não apresentam hipertensão ou qualquer evidência de doença cardíaca estrutural.

Esta designação é clinicamente relevante porque pacientes com FA isolada apresentam menor risco de complicações tromboembólicas, eliminando a necessidade de anticoagulação. Eles também podem ser mais propensos a ter causas familiares ou genéticas. Além disso, a ausência de doença cardíaca estrutural permite o uso seguro de drogas de controle de ritmo, como a flecainida, em pacientes com FA isolada.

A FA paroxística também pode ser classificada clinicamente com base no cenário autonômico em que ocorre com mais frequência. Drogas que exercem um efeito vagotônico (por exemplo, digitálicos) podem agravar a FA vagotônica, e drogas com efeito vagolítico (por exemplo, disopiramida) podem ser particularmente apropriadas para terapia profilática.

Quanto à FA adrenérgica, ocorre em aproximadamente 10% a 15% dos pacientes com a paroxística no cenário de tônus ​​simpático alto, como durante o esforço extenuante.

Em pacientes com FA adrenérgica, os betabloqueadores não apenas fornecem controle da taxa, mas também podem impedir o aparecimento da FA. A maioria dos pacientes tem uma forma mista ou aleatória de FA paroxística, sem padrão consistente de início. Em alguns, o álcool pode ser um precipitante.

Epidemiologia: como é o perfil do paciente com essa condição?

A Fibrilação Atrial é o distúrbio do ritmo cardíaco sustentado mais comum, além de ser a arritmia mais presente no departamento de emergência.

Por conta do envelhecimento da população e de uma melhor sobrevida de distúrbios como o infarto agudo do miocárdio, prediz-se que a prevalência será maior ainda no futuro.

O risco para o desenvolvimento de fibrilação atrial durante a vida é de cerca de 25% em homens e mulheres com 40 anos ou mais. A presença de FA aumenta de forma independente o risco de mortalidade e morbidade por acidente vascular cerebral, bem como tromboembolismo, insuficiência cardíaca congestiva e redução da qualidade de vida, resultando em um alto custo para o tratamento e manejo.

No Reino Unido, estudos mostraram uma prevalência de FA de 0,7 a 2% em pacientes com 65 anos ou mais, com um aumento da prevalência em homens e naqueles com 75 anos ou mais. Dados norte-americanos mostram prevalência de 1% de FA em adultos, com 70% dos casos ocorrendo em idosos.

ECG demonstrando uma Fibrilação Atrial.

Imagem: Fibrilação Atrial. Fonte: ECG Mave Waven. Harvard. 2001.

ECG demonstrando uma Fibrilação Atrial.

Imagem: ECG demonstrando uma Fibrilação Atrial. Fonte: ECG Mave Waven. Harvard. 2001.

Fisiopatogenia da fibrilação atrial

Os mecanismos responsáveis ​​pela FA são complexos. Os eventos de disparo podem diferir dos mecanismos de manutenção.

Além disso, os fenótipos clínicos de paroxístico, persistente e persistente de longa data têm características eletrofisiológicas diferentes devido a remodelação e diferentes moduladores clínicos que afetam o substrato eletrofisiológico. Como exemplo, insuficiência cardíaca, o estiramento dos miócitos atriais, presença de isquemia, influências simpático-vagais, inflamação e fibrose.

A fisiopatologia da FA é multifatorial, sendo os principais responsáveis:

  • Alterações atriais anatômicas (dilatação e fibrose) secundárias às cardiopatias;
  • Remodelamento eletroanatômico secundário à própria FA (“FA gera FA”)
  • Gatilhos locais (principalmente em veias pulmonares). 

Tais alterações geram múltiplos microcircuitos de reentrada, o que resulta na estimulação atrial caótica por inúmeros focos ectópicos.

Em muitos estudos, o átrio esquerdo contém o local de disparo de frequência dominante, com um gradiente da esquerda para a direita. Focos de descargas rápidas das veias pulmonares são os gatilhos mais comuns da FA e também podem desempenhar um papel perpetuador, mais frequentemente na FA paroxística do que na FA persistente.

É por isso que o isolamento das veias pulmonares é particularmente eficaz para a eliminação da FA paroxística.

Na FA persistente, alterações no substrato atrial, incluindo fibrose intersticial, podem dar origem a múltiplas áreas atriais de reentrada. Portanto, o isolamento das veias pulmonares por si só muitas vezes é insuficiente para eliminar a FA persistente.

Causas da Fibrilação Atrial

A maioria dos pacientes com FA apresenta hipertensão (geralmente com hipertrofia ventricular esquerda) ou alguma outra forma de doença cardíaca estrutural.

Além da cardiopatia hipertensiva, as anormalidades cardíacas mais comuns associadas a FA são a cardiopatia isquêmica, doença valvar mitral, cardiomiopatia hipertrófica e cardiomiopatia dilatada.

As causas menos comuns de FA são cardiomiopatias restritivas, como amiloidose, pericardite constritiva e tumores cardíacos. A hipertensão pulmonar grave geralmente está associada a FA.

Complicações associadas à fibrilação atrial

A fibrilação atrial favorece muito o transporte de trombos, que passam a ser êmbolos em movimento.

Assim, uma importante complicação é o AVC e o tromboembolismo sistêmico. Durante a FA, os coágulos sanguíneos no átrio esquerdo podem se deslocar para o apêndice atrial esquerdo. Alcançando uma artéria cerebral, pode ocorrer o bloqueio do fluxo sanguíneo. Por esse motivo, a prevenção do AVC por meio de anticoagulante é fundamental.

Devido a uma frequência cardíaca rápida e irregular na fibrilação atrial, a taquicardia pode resultar em uma dano ao miocárdio. Com isso, a longo prazo, o coração pode tornar-se dilatado e enfraquecido, apresentando sintomas de insuficiência cardíaca.

Pensando nisso, a IC pode ser outra possível complicação. A perda da contração coordenada dos átrios e a resposta ventricular rápida irregular podem reduzir o enchimento adequado dos ventrículos. Como resultado, tem-se a disfunção sistólica e/ou diastólica.

Controle do ritmo versus controle da frequência cardíaca

Controlar o ritmo ou controlar a frequência são duas abordagens diferentes, mas que visam:

  • Melhora dos sintomas;
  • Controle de frequência cardíaca;
  • Prevenção de complicações.

Em situações de FA, o controle do ritmo visa reestabelecer o ritmo sinusal do coração. Isso pode ser alcançado através do uso de medicações antiarrítmicas. As mais conhecidas dentre elas são Amiodarona, Propafenona ou Flecainida. Outra medida possível é a cardioversão elétrica.

Já o controle da frequência cardíaca pode ser realizada por medicações, cardioversão elétrica ou ablação do nós atrioventricular (AV).

  • Medicações: Metoprolol, Bisoprolol, Antagonistas do canal de cálcio e digoxina.
  • Cardioversão elétrica: usado quando os sintomas do paciente são especialmente graves.
  • Ablação: é realizada para bloquear completamente a condução atrioventricular e controlar a FC, por meio de um marcapasso.

Anticoagulação e prevenção de tromboembolismo na fibrilação atrial

Como comentamos, na FA o risco de formação de coágulos aumenta as chances de um AVC e outras complicações tromboembólicas.

Assim sendo, algumas informações são importantes para evitar esses acontecimentos indesejáveis, como:

  1. Avaliação do risco tromboembólico.
    As ferramentas mais utilizadas são os escores CHA²DS²-VASc e HAS-BLED. Eles levam em conta fatores de risco como idade, sexo e presença de comorbidades e doenças cardiovasculares.
  2. Anticoagulantes orais diretos (DOACs).
    Na FA essas são as medicações preferenciais para a anticoagulação. São elas: dabigatrana, rivaroxabana, apixabana e edoxabana. A eficácia dessas medicações supera a dos anticoagulantes tradicionais, como a varfarina. Ainda, não exigem que seja feito um
  3. Antagonista da vitamina K (AVK).
    A varfarina é um ainda pode ser uma opção em certas situações clínicas, como pacientes com valvopatia mecânica.

O SUS fornece os DOACs de forma gratuita para os pacientes que atendem aos critérios clínicos estabelecidos no PCDT. É importante ressaltar que o acesso pode variar de acordo com a disponibilidade e regulamentação em cada região do país.

Ablação por cateter e cirurgia

A ablação por cateter é um procedimento minimamente invasivo. Nele, são identificadas áreas específicas que estão causando ou sustentando a fibrilação atrial.

A partir disso, podem ser tomadas duas decisões: a destruição (ablação por radiofrequência) ou congelamento (crioablação). Com isso, os circuitos elétricos anormais são interrompidos.

Quanto à cirurgia de fibrilação atrial, costuma ser realizada em conjunto com outros procedimentos cirúrgicos necessários. Dentre as técnicas para a criação de impulsos anormais, podem ser necessárias a criação de linhas de bloqueio elétrico no átrio.

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Perguntas frequentes

  1. O que é fibrilação atrial?
    A fibrilação atrial é uma arritmia cardíaca caracterizada por batimentos cardíacos irregulares e rápidos, originados nos átrios do coração.
  2. Quais são os principais sintomas da fibrilação atrial?
    Os principais sintomas da fibrilação atrial podem incluir palpitações, falta de ar, fadiga, tontura e desmaio.
  3. Qual é a complicação mais grave associada à fibrilação atrial?
    A complicação mais grave associada à fibrilação atrial é o risco aumentado de acidente vascular cerebral (AVC) devido à formação de coágulos sanguíneos nos átrios do coração.

Referências

  1. Atrial fibrillation: Overview and management of new-onset atrial fibrillation. Kapil Kumar, MD. UpToDate
  2. Paroxysmal atrial fibrillation. David Spragg, MD. UpToDate
  3. Controle do ritmo versus controle da frequência na fibrilação atrial. Warren J Manning, MD. UpToDate