Introdução:
Antes de iniciarmos nossa abordagem acerca da fissura anal é importante abordarmos a anatomia do canal anal. O canal anal é a parte terminal do intestino grosso delimitado pela face superior do diafragma da pelve e ânus. Encontra-se, normalmente, colapsado, alterando sua morfologia quando há passagens das fezes. Sua composição engloba junção anorretal, músculo levantador do ânus, coluna anal, canal do pudendo, músculo puborretal, músculo esfíncter interno do ânus, linha pectinada (anorretal), pécten anal, sulco interesfincteriano (linha anocultânea), válvulas anais e pele perianal.
O canal anal apresenta uma porção superior (também denominada de visceral; derivada, embriologicamente, do intestino superior) e uma inferior (somática; derivada do proctodeu embrionário). Essa diferença explica o porquê das diferenças vasculares, linfáticas e nervosas nessas regiões. O marco dessa divisão é a linha pectinada.
O músculo puborretal estáexternamente ao músculo esfíncter externo do ânus, um grande músculo voluntário que forma uma ampla faixa de cada lado dos dois terços inferiores anais. No terço superior, encontra-se o músculo esfíncter interno do ânus, o qual apresenta caráter involuntário, com estímulos de fibras simpáticas – dos plexos retais superior (periarterial) e hipogástrico – e inibição parassimpática.
A fissura anal é uma lesão ulcerada linear situada no canal anal que se estende da linha pectínea à margem anal (anoderma) eraramente ultrapassa a linha pectínea. Localiza-se, predominantemente, na região posterior do canal anal (85%). A localização das lesões está relacionada com a elasticidade reduzida de algumas regiões do canal anal, sobretudo na comissura posterior, fato que dificulta a correta dilatação durante à evacuação. Cerca de 10% dos enfermos apresentarão um processo inflamatório local de caráter crônico que culminará na “tríade fissurária” caracterizada por um edema/ou infecção discreta, que leva a formação de plicomas sentinelas (na borda da pele) e papila anal hipertrófica. Vale ressaltar que com o tempo a lesão fissurária se aprofunda no anoderma, até alcançar o músculo esfíncter anal interno. Isso agrava a dor local, acarretando espasmos esfincteriano reflexo contínuo e, consequentemente, dificultando a evacuação.
Etiologia:
Divide-se a etiopatogenia em três principais origens: traumático, anatômico e vascular.
Traumático: é a principal causa de fissuras anais. Relaciona-se com o esforço evacuatório, constipação intestinal crônica, passagem de fezes endurecidas ou diarreicas, uso de papel para higiene local que pode produzir ruptura do epitélio de revestimento do ânus. Essa lesão provoca estimulação das terminações sensoriais do anoderma, levando a contínua excitação reflexa do esfíncter anal interno, o que causa espasmos e hipertonia anal. A musculatura lisa é constantemente estimulada nesse local, fato que leva a dor. Isso contribui para o reflexo involuntário e voluntário da inibição da evacuação, que promove o ressecamento das fezes e uma maior dificuldade na cicatrização local.
Anatômico: na porção posteriordo canal retal há uma zona de fragilidade denominada “espaço de Brick“, formada pela confluência das fibras do músculo esfíncter interno do ânus com as transversais do músculo esfíncter externo do ânus, local onde pode haver rompimento do anoderma durante o ato evacuatório.
Vascular: a porção posterior é menos vascularizada, fato que contribui para isquemias e consequentes fissuras.
Clínica e diagnóstico:
Clínica: dor anal intensa, do tipo latejante ou em queimação; obstipação intestinal; sangramento vermelho rutilante; irritação perianal e infecção local.
Diagnóstico: basicamente clínico. Na anamnese, avalia-se dores anais intensas, durante ou imediatamente após a evacuação, do tipo latejante. No exame físico, nota-se lesão geralmente única e ulcerada no anoderma, de forma elíptica, medindo cerca de 10 a 20mm de extensão, no eixo longitudinal do canal anal. O toque retal é muito doloroso.
Tratamento:
Podemos dividir o tratamento em conservador e cirúrgico. Antes, torna-se importante classificarmos se se trata de uma fissura anal aguda ou crônica.
Agudas: lesões em formato de fenda, estreita e superficial, sem elevação das bordas e com curto período de sintomas.
Crônicas: apresentam sintomas prolongados ou recidivantes, mais profundos, com bordos bem definidos e salientes.
Tratamento conservador: utilizado para os casos agudos e com hipertonia não intensa. Tem como objetivo amenizar a dor, promover o relaxamento anal e facilitar a cicatrização.
Medidas não medicamentosas: introduz-se uma dieta rica em fibras e água. Proíbe-se o uso de papel higiênico na limpeza local, bem como o consumo de condimentos, bebidas alcoólicas e a utilização de laxativos catárticos. Banhos de assento com água morna (40ºC) produz relaxamento do esfíncter interno, melhora a dor e o espasmo.
Medicamentosas: uso de pomadas tópicas (evitar uso de corticoides devido dificultar cicatrização), analgésicos orais e endoanais, bloqueadores de canal de cálcio e toxina botulínica.
Soluções cremosas:
Pomada tópica de trinitrato de glicerila (GNT) a 0,2% – 2 vezes/dia, durante o mínimo de 4 semanas.
Solução cremosa de dinitrato de isossorbida a 1 ou 2% – 3 vezes/dia, também durante 4 semanas.
Nifedipino é um bloqueador de canal de cálcio que reduz a pressão anal, auxiliando na cura da fístula anal. Utiliza-se a dose: 20mg, 2 vezes/dia, por 8 semanas.
Toxina botulínica provoca desenervação química do esfíncter anal interno, impedindo sua contração efetiva. Administra-se injeções com 20 U de toxina botulínica (volume total de 0,4 ml) no interior do esfíncter interno, em uma única sessão. Um estudo publicado em 2021 no International Journal Of Colorectal Disease revelou que o uso de toxina botulínica junto a Fissurectomia resultou na resolução dos sintomas em 90,1% (p<0,05) dos pacientes crônicos.
Cirúrgico: abordagem usada em casos crônicos com hipertonia intensa do músculo esfíncter anal interno. O objetivo é a eliminação dessa hipertonia, por meio de uma esfincterotomia anal interna parcial, com cura definitiva da fissura. Os sintomas desaparecem rapidamente, logo após a cirurgia. A porcentagem de cura beira os 98% dos casos. Apesar disso, as complicações se apresentam em 5% das abordagens.
Técnicas cirúrgicas mais abordadas:
Esfincterotomia posterior: realizado no próprio leito da fissura anal. O músculo esfíncter interno do ânus será seccionado por uma incisão na linha média da parede posterior do canal anal, diretamente no leito da fissura. A ferida permanecerá aberta para facilitar a cicatrização.
Esfincterotomia lateral: está técnica preservará a ferida fissurária porque o procedimento será na porção lateral do ânus. Ocorrerá, portanto, a secção parcial do músculo esfíncter anal interno por meio de uma incisão (2 cm de extensão) na pele da região posterolateral esquerda do canal anal, distante cerca de 2 a 3 cm da linha pectínea, faz-se a esfincterotomia em uma extensão de 1 a 2 cm, em seguida, ocorre o fechamento da pele.
Crioterapia: é a “esfincterotomia física” que consiste em congelar o leito fissurário com nitrogênio líquido (-169°C), durante dois (2) minutos. A cicatrização ocorrerá em até duas (2) semanas.
Patologias relacionadas à fissura anal:
Abscesso anorretal: são processos infecciosos agudos, supurativos, caracterizados por coleções purulentas na região anorretal.
Constipação intestinal: o receio da defecação dolorosa em decorrência a “dor antecipada” faz o paciente não evacuar, postergando a evacuação sempre que possível. Como consequência disso, ocorre a obstipação.
Doença hemorroidária: surge quando há congestão, dilatação e aumento dos corpos cavernosos do canal anal formando grandes emaranhados vasculares flexíveis que se enchem de sangue, formando os mamilos hemorroidários. O esforço evacuatório pode contribuir para o seu surgimento.
Edy Alyson Costa Ribeiro
Instagram: @e.alysonribeiro
Referências:
- AGUR, Anne M R. Fundamentos de Anatomia Clínica. Rio de Janeiro: Grupo GEN, 2022.
- DANI, Renato. Gastroenterologia Essencial. 4. ed. Rio de Janeiro: Grupo GEN, 2018. 978-85-277-1970-4.
- ROELANDT, Philip; COREMANS, Georges; WYNDAELE, Jan. Injection of botulinum toxin significantly increases efficiency of fissurectomy in the treatment of chronic anal fissures. International Journal Of Colorectal Disease, [S.L.], v. 37, n. 2, p. 309-312, 2 nov. 2021. Springer Science and Business Media LLC. http://dx.doi.org/10.1007/s00384-021-04057-8. Acesso em: 22 abr. 2022.
- SALATI, Sajad Ahmad. Anal fissure: an extensive update. Pol Przegl Chir, [S.L], v. 1, n. 93, p. 1-10, 12 mar. 2021. Disponível em: DOI:10.5604/01.3001.0014.7879. Acesso em: 24 abr. 2022.
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