As fórmulas infantis são a saída em casos em que o aleitamento materno não é possível. Continue lendo este post para saber tudo sobre o assunto!

Que o aleitamento materno é o melhor, único e mais completo alimento para o lactente nos primeiros 6 meses de vida, eu tenho certeza que você já sabe!

Tanto a Organização Mundial da Saúde, quanto o Ministério da Saúde e a Sociedade Brasileira de Pediatria recomendam que o aleitamento materno seja exclusivo nos primeiros 6 meses de vida e complementado até os 2 anos de idade. Inclusive isso é lei!

Importância do aleitamento materno

A importância do aleitamento está escrita no artigo 22 do Decreto número 9579 de 22 de Novembro de 2018. “Os profissionais de saúde deverão estimular e divulgar a prática do aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade. E continuado até os dois anos de idade ou mais”, diz o artigo.

É por isso que tanto se fala da importância do incentivo ao aleitamento durante a graduação. E posteriormente durante a residência médica e a pós-graduação. 

Ele é tão importante que se torna constrangedora a simples menção de qualquer outra alternativa ao aleitamento. Por esse motivo, muitas vezes o médico recém-formado e às vezes até o pediatra, tem dificuldade em orientar substitutos ao leite materno.

Existe um substituto que se iguale ao leite materno?

E aqui vale reforçar que não! Não existe nenhum outro composto capaz de se igualar em termos nutricionais ao leite materno. Isso obviamente sem falar nos benefícios imunológicos e psicológicos do aleitamento. Todo mundo sabe disso! Você médico, mas também toda a população leiga. 

É papel do pediatra não só incentivar, mas também dispor dos recursos necessários para auxiliar uma família que está com dificuldades na manutenção do aleitamento.

Por esse motivo é tão importante que muito seja conversado e ensinado sobre a amamentação durante a graduação e a pós-graduação. 

Saber mais sobre aleitamento materno

E quando o aleitamento materno não é possível?

Mas e quando se esgotam todas as alternativas? E quando existe uma contraindicação formal ao aleitamento materno? Quando a família está exausta de fazer a relactação e os pais começam a sentir a pressão dos familiares que se preocupam “que o bebê esteja muito magrinho”? E se a própria mãe não vê sentido em insistir? E quando a prescrição de um substituto é a tábua de salvação para uma recém-mãe que está esgotada, física e mentalmente?

Nessa hora o médico, o pediatra, o especialista que seja, se vê, muitas vezes, desarmado. Ele que foi formado para ser um forte incentivador do aleitamento, nada sabe dos substitutos.

Sabe apenas balbuciar o nome de algumas fórmulas lácteas que foram apresentadas pelo representante comercial desta ou daquela empresa no último congresso ou na última semana no consultório. 

Pouco se ensina ao pediatra, o que dirá ao médico recém-formado, ao médico generalista, ou até ao médico de família e comunidade, sobre como efetivamente ESCOLHER um substituto lácteo adequado. 

Papel do pediatra na prescrição das fórmulas infantis

Pense aqui comigo, das vezes em que você prescreveu um ou outro substituto você realmente escolheu aquele produto ou aquele foi o primeiro nome comercial que veio a sua mente na hora H?

Ao explicar para os pais o uso desses compostos, você fala sobre todas as alternativas do mercado ou prescreve logo de cara uma ou outra marca? Essa marca é melhor? E se for melhor, por quê?

É sobre isso que eu quero, e na verdade sinto que preciso falar hoje!

Quais são os possíveis substitutos para o aleitamento materno?

É importante que você saiba quais são os possíveis (e não estou dizendo que algum deles se iguale ao leite materno) substitutos para o aleitamento materno (quadro 1):

Leite de vaca integral

Embora muito utilizado em famílias de baixa renda essa não é uma opção recomendada para crianças menores de 1 ano. Devido às suas características nutricionais, já que apresenta:

• alto teor de ácidos graxos saturados,
• baixos teores de ácidos graxos essenciais,
• baixos teores de oligoelementos e vitaminas C, D e E,
• menor biodisponibilidade de micronutrientes como o ferro e o zinco,
• maior teor de sódio,
• alto teor proteico e
• uma inadequação da relação caseína/proteínas do soro.

Tudo isso torna digestão mais lenta e difícil. Além de favorecer o aparecimento de alergia. 

Fórmulas infantis

Apesar de ser formulada a partir do leite de vaca, apresenta modificações importantes na sua composição. Afim de se adequar as necessidades nutricionais do lactente. As fórmulas lácteas infantis seguem as rígidas exigências da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

Composto lácteo

Mais um produto formulado a partir do leite de vaca integral mas que apresenta características nutricionais não tão interessantes, sendo contraindicado em menores de 1 ano.

Os compostos lácteos são regulamentados pelo Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA), bem menos rígidos com relação à formulação dos produtos que a ANVISA.

Quadro 1. Comparação entre a regulamentação e a composição dos diferentes substitutos do leite materno.

Quais são os principais substitutos do leite materno?

Os dois tipos principais de substitutos do leite materno atualmente disponíveis no mercado nacional são:

• fórmulas infantis
• compostos lácteos.

Fórmulas infantis

A fórmula láctea é a melhor alternativa disponível. Ela garante a oferta nutricional de uma criança com idade inferior a 1 ano que não recebe leite materno em quantidades suficientes. 

No contexto das dificuldades da amamentação, a fórmula pode ser utilizada de forma pontual, momentânea ou definitiva. É papel do médico saber reconhecer quando introduzir, mas também quando retirar a fórmula láctea. 

Quando indicar as fórmulas infantis?

Por exemplo, uma lactante que apresenta fissura e insegurança nas primeiras semanas de vida do recém-nascido. Ela pode precisar apenas momentaneamente do uso de fórmula e em pequenos volumes. E pode ser suspendida uma vez resolvidas as múltiplas intercorrências daquela amamentação. 

Já uma mulher com contraindicação formal ao aleitamento, como no caso da mãe portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV) necessitará de uma prescrição definitiva de fórmula láctea. Nesse momento vale a pena recordarmos as raras contra-indicações absolutas ao aleitamento materno:

1. Mães infectadas pelo vírus HIV;
2. Mães infectadas pelos vírus HTLV1 e HTLV2;
3. Criança portadora de galactosemia;
4. Psicose puerperal.

Como saber qual das fórmulas infantis indicar?

Decidiu-se pelo uso da fórmula láctea? Nessas horas, muitas vezes o médico se vê diante de uma profusão de nomes comerciais de fórmulas infantis, de diferentes empresas. E é comum uma dificuldade em saber qual é a mais indicada para cada paciente.

As fórmulas lácteas obrigatoriamente devem seguir o CODEX alimentarius. Sendo assim, não há tanta diferença prática no que diz respeito a qualidade de composição das fórmulas ao compararmos a melhor fórmula de cada empresa. 

O que existe, e deve ser orientado aos familiares durante a consulta, é uma diferença nas linhas de fórmulas lácteas por vezes ofertadas por uma mesma empresa.

As empresas produzem ao mesmo tempo fórmulas mais acessíveis e outras de preço mais elevado (mas que também possuem uma composição mais interessante, que atinge a melhor qualidade nutricional possível). 

Em geral, a primeira e a segunda linha das fórmulas lácteas de cada empresa são muito semelhantes. Variando apenas no que diz respeito a qualidade e quantidade dos ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longas (LCPUFAs). Eles atualmente têm sido apontados como essenciais para o adequado desenvolvimento neurológico. 

Tipos de fórmulas infantis

Para realizar a prescrição correta das fórmulas também é importante entender que elas podem ser divididas em 3 tipos básicos. De acordo com a faixa etária para a qual são recomendadas as fórmulas infantis de:

• Partida: para lactentes nascidos a termo até os 6 meses de vida.
• Seguimento: para lactentes entre 6 e 12 meses de vida.
• Seguimento para crianças de primeira infância: indicadas de 1 a 3 anos de idade.

Quero te ajudar a entender as diferentes linhas das empresas de nutrição infantil atuais. Por isso, preparei o quadro abaixo com as mais famosas no Brasil atualmente. Confira:

Quadro 2. Diferentes linhas de fórmula láctea infantil atualmente disponíveis no Brasil.

		Nestlé	Danone	Mead Johnson
Fórmulas de partida(0-6 meses)	1ª linha
2ª linha
3ª linha
Fórmulas de seguimento(6-12 meses)	1ª linha
2ª linha
3ª linha
Fórmulas de seguimento para primeira infância(1 a 3 anos)	1ª linha
2ª linha
3ª linha
4ª linha
5ª linha

Vale aqui a consideração da real necessidade da manutenção da fórmula láctea além do primeiro ano de vida.

Como definir a prescrição?

De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria e o Ministério da Saúde, após um ano de vida a criança que não está em aleitamento materno pode receber leite de vaca integral. Sendo recomendado o consumo de cerca de 600 mL/dia (e não mais que 700 mL/dia pela associação com a anemia ferropriva), ou pelo menos de derivados do leite que possam suprir as necessidades de cálcio para a idade. 

Não há indicação formal da manutenção da fórmula após essa idade. Afinal, por ser rica em nutrientes pode inclusive contribuir para uma discreta redução no apetite, que nessa idade começa a reduzir. 

Atualmente temos visto um movimento dos pediatras para a retirada das fórmulas lácteas após um ano de vida. Trabalhando-se obviamente em conjunto, a construção de uma alimentação diversa e de alto valor nutricional. De modo que possa suprir as necessidades nutricionais da idade.

A manutenção da prescrição de fórmula láctea após um ano onera o orçamento familiar. Isso principalmente quando falamos das fórmulas de primeira linha de cada empresa, sem que isso esteja atrelado, muitas vezes, a um ganho nutricional importante.

E tem mais um detalhe! Além dessas fórmulas já descritas existem ainda as fórmulas para recém-nascidos prematuros. E outras tantas que respondem a necessidades especiais durante o seguimento das crianças. E que tem por objetivo auxiliar nas:

• cólicas,
• constipação,
• refluxo gastroesofágico fisiológico,
• evitar ou tratar um quadro de alergia à proteína do leite de vaca.

Mas tudo isso fica para um próximo artigo, pode ser?

Composto lácteo

A legislação brasileira define o composto lácteo como aquele produto que contém pelo menos 51% de ingredientes lácteos. O que significa que outros nutrientes podem ser adicionados como aditivos, açúcares e gorduras vegetais.

 Em outros países, o composto lácteo pode ser encontrado com os nomes Growing up milk – GUM (leite para crescimento) e Young child formulae – YCF (fórmula para crianças pequenas). 

No Brasil existem mais de 30 tipos de compostos lácteos registrados (veja alguns no quadro 3). E o mais interessante, e perigoso, desses produtos é que, em decorrência da legislação fraca do MAPA, a composição é muito variável.

Além disso, as informações nutricionais nem sempre estão claras no rótulo. O que dificulta a identificação dos verdadeiros componentes e até para qual faixa etária ele está indicado.

Nesses casos a leitura da lista de ingredientes torna-se mandatória. Muitas vezes o açúcar pode estar escondido sob a forma de maltodextrina, por exemplo. Além disso, eles podem ter nomes e rótulos semelhantes aos das fórmulas lácteas.

Como se não bastasse, os compostos lácteos ainda são bem mais baratos que as fórmulas lácteas. Isso quando não vem junto com algum brinde atrativo, como um copo de transição ou uma mochila de monstrinho. O que os torna atrativos para o consumo por famílias menos esclarecidas, principalmente quando a renda é menor.

Quadro 3. Exemplos de compostos lácteos atualmente disponíveis no Brasil.

	Nestlé	Danone	Mead Johnson
1ª linha
2ª linha
3ª linha

Qual a justificativa para a existência dos compostos lácteos?

Atualmente eles respondem a um anseio dos pais (e às vezes dos médicos também) da “criança que come mal”, que apresenta dificuldade ou seletividade alimentar.

Sobre esse aspecto vale lembrar que é normal que após os 2 anos de vida ocorra uma diminuição do apetite em resposta a uma redução da velocidade de crescimento.

É, portanto, normal e esperado que toda criança, inclusive aquela que comia de tudo e super bem durante a introdução alimentar, apresente uma redução da ingesta alimentar nessa fase.

O papel do médico é esclarecer esse processo aos pais. E não recomendar a substituição das refeições por alimentos nutricionalmente inadequados (geralmente mais palatáveis como salsicha, salgadinhos, lanches, ovo) ou por leite. 

É nesse contexto que o composto lácteo aparece como o “mocinho” que vai suprir as necessidades nutricionais daquela criança que está comendo mal. Vamos analisar com calma! 

Há vantagens nutricionais de prescrever composto lácteo?

O composto pode conter uma formulação com nutrientes e vitaminas interessantes para o crescimento? Pode! Mas ele também pode conter outros tantos componentes inadequados como aditivos e açúcares. 

Além disso, se a redução do apetite é esperada nessa idade, por que deveríamos alimentar “a todo custo” (e com substitutos inadequados) essa criança? Se o crescimento e o desenvolvimento seguem dentro do esperado, por que prescrever um produto que não é nutricionalmente adequado?

Pela minha experiência essa prescrição está tão somente atrelada à necessidade que os pais (e os médicos) têm de “não deixar a criança passar fome”. E convenhamos: ninguém passa fome tendo comida de verdade em casa!

Quando o composto lácteo é indicado?

A Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN), em consenso publicado em Julho de 2020 sobre a alimentação láctea na infância, diz que os compostos lácteos podem ser utilizados dentro da recomendação de ingestão láctea das crianças maiores de 1 ano (até 600 mL ao dia de leite de vaca in natura).

Ele pode ser indicado substituindo ou em uso paralelo ao leite de vaca integral. Em casos de necessidade de ajuste do aporte de macro e micronutrientes, justamente por comprovadamente aumentar a ingestão de ferro, vitamina D e ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa – LCPUFAs, especialmente o ômega-3). 

Entretanto, a ABRAN orienta que essa prescrição é mais indicada em casos de risco nutricional. O composto lácteo não é obrigatório nas crianças acima de 1 ano. Mas sim uma opção que possui alguns benefícios nutricionais. 

Nesse contexto, torna-se essencial a discussão, no consultório, do impacto econômico que a prescrição desse produto pode ter no orçamento familiar.

Além das modificações que podem ser feitas para correção da oferta de micronutrientes por meio do consumo de alimentos com alto valor nutricional ao invés do uso rotineiro dos compostos lácteos.

Fórmulas infantis: o que fica de reflexão com a coluna de hoje?

Agora que você já chegou até aqui e finalmente aprendeu que existem diferentes categorias de substitutos para o leite materno produzidas por uma mesma empresa de alimentação infantil, me diga com sinceridade:

Quantas vezes você já pensou sobre todos esses pontos ao fazer a sua prescrição?

Referências

1. Nutrologia Pediátrica: Temas da Atualidade em Nutrologia Pediátrica – 2021. / Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científico de Nutrologia. São Paulo: SBP, 2021.
2. Manual de Orientação. Fórmulas e Compostos Lácteos infantis: em que diferem? Atualizada. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científico de Nutrologia. São Paulo: SBP, 2021.

Sugestão de leitura complementar

• Aleitamento materno e sua importância
• Aleitamento materno na pandemia da COVID-19 | Colunistas
• Qual importância do aleitamento materno? | Ligas
• Alergia ao leite de vaca: como alimentar um bebê | Colunistas