Entenda o que é a Gangrena de Fournier, sua etiologia, diagnóstico e como tratar o seu paciente com o quadro. Bons estudos!

A Gangrena de Fournier, também conhecida como Síndrome de Fournier, é uma doença infecciosa. A sua gravidade pode ser determinante para um desfecho ruim do paciente, uma vez que, quando não tratada precocemente, pode levar à sepse e falência múltipla de órgãos.

O que é a Gangrena de Fournier?

A Grangrena de Fournier é uma infecção grave, polimicrobiana. Por esse motivo, a GF é considerada uma fasciíte necrosante do tipo I. Pensando nos locais mais atingidos pelo quadro, temos:

• Genital;
• Perianal;
• Perineal.

Nesse sentido, é importante ter em mente que, quanto mais extensa e profunda for a infecção, mais grave e pior o prognóstico do paciente e maior a chance de mortalidade.

Pensando nisso, a GF é caracterizada por uma velocidade de evolução muito grande. Assim, cerca de 70% dos pacientes com GF alcançam grandes extensões necróticas.

Já que a GF é uma infecção polimicrobiana, é importante que o médico esteja atendo ao foco da infecção.

Etiologia da Gangrena de Founier

As etiologias da GF podem ser cutânea, urológica e digestiva. Cada uma dessas etiologias favorece a abertura da porta de entrada para bactérias que podem resultar na GF.

A gangrena de fournier por etiologia cutânea podem ser causadas por tumores de cólon e reto, abcessos perianais além de afecções orificiais ou até mesmo a doença de Crohn.

Quanto às etiologia urológicas, são favorecidas por eventos como a realização de biópsia de próstata, infecções periuretrais. Outras causas são câncer de bexiga ou orquiepididimite.

Já as etiologias por causa digestivas, costumam ser favorecidas por abcessos cutâneos, traumas e pós-operatório na região acometida.

De maneira geral, a infecção se espalha ao longo da fáscia muscular, uma vez que o suprimento sanguíneo nessa região já é relativamente inferior.

Em contrapartida, devido ao mecanismo oposto (mais suprimento sanguíneo), o tecido muscular costuma ser poupada na GF.

Quais são as causas da GF?

Como comentamos, a GF é síndrome relacionada uma infecção bacteriana genital masculina.

Para que a doença alcance uma magnitude relevante, alguns fatores favorecem a porta de entrada para essas bactérias, promovendo o quadro.

Alguns desses fatores são:

• Traumas;
• Infecções menos graves;
• Trombose;
• Enrugações no corpo que favorecem o acúmulo e proliferaçaõ de bactérias;
• Regiões quentes e úmidas do corpo que sejam pouco ou mal higienizadas, como a virília;
• Falta de higiene íntima.

Fisiopatologia da Gangrena de Fournier

O que torna a Gangrena de Fournier uma infecção tão grave é a presença de flora multibacteriana.

Devido a esse perfil multibacteriano, a disseminação acontece de maneira muito rápida, tendo um grande potencial de complicações.

Pensando nisso, a disseminação das bactérias aeróbias e anaeróbias leva a uma diminuição da concentração de O2 nos tecidos, tendo a hipóxia e isquemia tecidual como resultado.

Em consequência desse fenômeno, o metabolismo do tecido é prejudicado, o que leva a uma disseminação ainda maior dos microorganismos facultativos. A medida em que o processo avança, são formados gases como hidrogênio e nitrogênio, o que causa crepitação nas primeiras horas da infecção.

Agentes mais prevalentes da Gangrena de Fournier

Como comentamos, não é apenas uma bactéria capaz de causar a Gangrena de Fournier, mas sim um conjunto delas.

A flora que se espera encontrar nos pacientes com GF são as bactérias gram positivas da pele, gram negativas do trato urinário e genital e os anaeróbios do trato digestivo.

Em vista da própria fisiopatologia da GF, as bactérias que causam a doença costumam ser os organismos facultativos juntamente aos anaeróbios. Com isso, antes de entendermos quais são elas, tenha em mente que:

• As infecções que mais frequentemente CAUSAM a gangrena são as CUTÂNEAS
  • S. epidermidis;
  • Estreptococos.
• Infecções iniciais nos tratos digestivos e urinários:
  • Gram negativos:
    • Escherichia coli;
    • Klebsiella;
    • Enterobacter.
  • Anaeróbios:
    • Bacteroides fragilise;
    • Clostridium

Quadro clínico do paciente com a Gangrena de Fournier

Os sinais e sintomas apresentados pelos pacientes com GF são aqueles relacionados à gangrena.

Assim, o que pode ser observado é a morte do tecido, um aumento do tamanho do saco escrotal do paciente, além de um odor fétido putrefante.

Devido a todo esse quadro, a dor é um sintoma muito referido pelos pacientes. Devido a infecção, ele pode cursar com febre e calafrios, o que sugere uma disseminação hematogênica da doença.

Apesar da gravidade da doença, é possível que ela evolua mascaradamente, em especial naqueles que que já abriram o quadro usando analgésicos, em especial, devido a procedimentos prévios.

Ainda, é importante que o médico não se deixe levar pela possível falta de dor do paciente. O que pode explicar essa ausência de dor é justamente a presença de uma trombose que, pela oclusão de pequenos vasos, resultou na destruição da inervação superficial do tecido.

Como realizar o diagnóstico da doença?

De maneira geral, diagnosticar a GF não é uma tarefa difícil. Isso é devido da gravidade e repercussão sistêmica da doença.

Ainda por esse motivo, assim que for levantada a suspeita de gangrena de Fournier, o quadro deve ser investigado. Para a investigação, é importante que seja realizada uma hemocultura, ajudando a definir quais bactérias causam a infecção.

Os exames de imagem ainda podem ser úteis na investigação, uma vez que identificam a presença de gases e a extensão da lesão. Por meio dessas informações será possível planejar a intervenção cirúrgica.

Como prevenir o quadro?

A prevenção da GF é feita através da implantação de medidas que evitem uma infecção bacteriana.

Pensando nos fatores de risco comentados, é importante que o paciente adote medidas de higiene correta, em especial da região genital. Além disso, outro fator que leva ao agravamento da doença é a proliferação bacteriana. Pensando nela, é interessante que o paciente evite uma dieta hiper açucarada.

Ainda, outro hábito de vida importante para a prevenção da GF é a ingesta de bebida alcoolica com moderação, além de evitar o uso de drogas.

Não menos importante, considerando a fisiopatologia da doença, criar uma resistência a antimicrobianos pode promover um agravamento do quadro, caso ele chegue a ocorrer. Assim, não ser um consumidor indevido de antibióticos pode ajudar a evitar uma resistência futura.

Como manejar o paciente com a Gangrena de Fournier?

O quadro do paciente com gangrena de Fournier é o debridamento cirúrgico de emergência.

A retirada de grandes áreas é o tratamento que garante que a disseminação hematogênica seja prolongada. Com isso, a depender da extensão do quadro, essa retirada é muito agressiva, até que não se tenha tecido desvitalizado.

Considerando que a infecção bota em risco a vida do paciente, a exposição à um procedimento como esse deve ser minimizado. Por esse motivo, todo o tecido deve ser retirado em apenas 1 procedimento, por completo.

Atualmente, usar a bolsa de colostomia é usada nas situações em que não há a possibilidade da retirada do fluxo de bactérias para a região debridada. Após o procedimento, deve ser feito uma sondagem vesical para evitar que a urina entre em contato com o tecido.

Antibioticoterapia para pacientes com GF

O uso de antibióticos é essencial no controle da infecção. Por esse motivo, ter um esquema de antibioticoterapia deve fazer parte do manejo do paciente, e ser prescrito com urgência.

Em vista disso, se atente:

• Infecções comunitárias (paciente não internado) – 10 a 14 dias:
  • Penicilina cristalina 4.000.000 UI a cada 4 horas e Gentamicina 240mg 1x/dia;
  • Ceftriaxona 1g a cada 12 horas e Clindamicina 600mg a cada 6 horas;
  • Ciprofloxacino 750mg a cada 12 horas e Clindamicina 600mg a cada 6 horas.
• Infecção hospitalar (paciente já em internação quando faz a gangrena) – 14 a 21 dias:
  • Piperaciclina-tazobactam 4/0,5g a cada 8 horas;
  • Carbapenêmicos (imipeném 500mg a cada 6 horas ou Meropenem 1g a cada 8 horas) associado a Vancomicina (dose calculada de acordo com o peso e a função renal do paciente).

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Perguntas frequentes

1. A Gangrena de Fournier pode ser causada por quais principais bactérias?
   As bactérias mais potenciais para causar a GF são a E. coli, Klebsiella sp, Pseudomonas e as estafilococos.
2. Qual é a principal medida terapêutica para os pacientes com GF?
   Desbridamento cirúrgico! Ele deve ser feito de maneira imediata ao diagnóstico.
3. As principais etiologias para a doença podem ser…
   Cutâneas, urológicas ou digestivas.

Referências

1. Perfil dos pacientes com gangrena de Fournier e sua evolução clínica. DJONEY RAFAEL DOS-SANTOS. Scielo
2. Gangrena de Fournier. Durval A. G. Costa.
3. Infecções necrosantes dos tecidos moles. Dennis L Stevens. UpToDate
4. DORNELAS, Marilho T.; CORREIA, Marília P. D.; BARRA, Felipe Marcellos L. Síndrome de Fournier: 10 anos de avaliação. Rev Bras Cir Plást. Vol 27. 4 ed; 600-604, 2012.
5. Síndrome de Fournier: 10 anos de avaliação. Marilmo Tadeu Dornelas.