O acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico é responsável por cerca de 20% de todos os AVC’s. Dentre eles, 10% ocorre na forma de Hemorragia Subaracnóidea (HSA).
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Definição de Hemorragia Subaracnóidea
A Hemorragia Subaracnóidea (HSA) é caracterizada por um sangramento nos espaços subaracnóideos, que cobrem o sistema nervoso central e comportam os fluidos cerebroespinhal ou líquor.
São três as meninges cranianas: a duramáter, mais externamente; a aracnoide; e a pia-máter, mais interiormente. A hemorragia subaracnóidea ocorre nos espaços entre a aracnoide e a pia-máter, conhecidos como espaços subaracnóideos, nos quais o sangue é extravasado.
O risco de apresentar HSA ao longo da vida é de 3%, sendo que em 15% dos casos há lesões múltiplas. Nestes casos, frequentemente está associada a condições como doença renal policística, hipertensão arterial sistêmica (HAS), coarctação de aorta, Síndrome de Ehler-Danos e Síndrome de Marfan.
A doença acomete principalmente indivíduos mais velhos, embora a média de idade seja menor que em outros tipos de AVC’s, sendo 55 anos a idade média de ocorrência. É mais comum em mulheres do que homens, e é mais comum na população negra do que na população branca.
Há ainda alguns fatores de risco para HSA: tabagismo, HAS, histórico familiar em parente de primeiro grau, alcoolismo, terapia antitrombótica, uso de drogas simpaticomiméticas, doença policística renal, displasia fibromuscular, síndrome de Ehler-Danos, síndrome de Marfan e coartação de aorta.
SE LIGA NO CONCEITO! A HSA é caracterizada por um sangramento nos espaços subaracnóideos, que cobrem o sistema nervoso central e comportam os fluidos cerebroespinhal ou líquor.
Etiologia e fatores de risco da Hemorragia Subaracnóidea
Dentre as causas de Hemorragia Subaracnóidea, a HSA traumática é a mais comum. Dentre as causas não-traumáticas, a ruptura de aneurisma intracraniano é a principal delas, responsável por 80 a 85% dos casos.
Aneurismas ocorrem em 1 a 2% da população, e geralmente se formam nas ramificações das artérias intracranianas, possivelmente devido ao estresse hemodinâmico que ocorre na região de bifurcação.
As artérias acometidas pelos aneurismas são as artérias comunicante anterior, cerebrais médias, comunicantes posteriores e o sistema vertebrobasilar. Dentre essas, as artérias comunicantes – anterior e posterior – são as mais acometidas.
Os fatores de risco para hemorragia subaracnóidea incluem o tabagismo, hipertensão arterial sistêmica, alcoolismo, uso de simpaticomiméticos e fatores genéticos – algumas doenças genéticas, como a síndrome renal policística, aumentam substancialmente o risco de Hemorragia Subaracnóidea.
Fisiopatologia da Hemorragia Subaracnóidea
Quando o aneurisma se rompe, o sangue começa a entrar no espaço subaracnóideo com uma pressão igual a pressão arterial. O sangramento continua se expandindo dentro do espaço até a pressão intracraniana se igualar a pressão arterial, interrompendo o sangramento e formando um coágulo no local de ruptura.
A ruptura de aneurisma sacular é a principal causa. Este tem origem congênita ou, mais frequentemente, a partir de alterações multifatoriais. Estresse hemodinâmico, fluxo turbulento e inflamação fazem parte da gênese das lesões. Aneurismas micóticos podem ocorrer por embolização séptica dos vasos cerebrais.
O risco de ruptura depende da localização e tamanho dos aneurismas. A taxa de aneurismas não-rotos é quase nula para aneurismas <7mm nas artérias carótida interna, cerebral anterior e cerebral média, enquanto aneurismas de 25 mm ou mais possuem chance de ruptura de 40% em 5 anos. Na circulação posterior e artéria comunicante posterior, estes riscos eram de 2,5% e 50%, respectivamente.
Além da ruptura de aneurismas, coagulopatias, malformações arteriovenosas e trombose venosa cerebral também são possíveis causas. Dentre as causas não-aneurismáticas, temos: HSA perimesencefálica (de 10 a 20% dos casos, tem melhor prognóstico e complicações são incomuns) e HSA petruncal secundária a hematoma intramural de artéria basilar.
