A causa mais comum de hemorragia no espaço subaracnóideo é o traumatismo craniencefálico. A hemorragia subaracnóidea espontânea (HSA) é o sangramento que acontece no espaço subaracnóideo devido a qualquer etiologia que não seja o traumatismo craniencefálico. A principal causa de HSA é a ruptura de aneurismas intracranianos que, além de ser responsável por mais de 75% dos casos, é também motivo de alta morbidade e mortalidade.
Localização da HSA
- Cisternas da base do crânio
- Polígono de Willis, principalmente na artéria comunicante anterior, artéria comunicante posterior e artéria cerebral média.
Etiologia da HSA
- Aneurismas intracranianos (causa mais frequente de HSA)
- Doenças sistêmicas, como HAS associada a aterosclerose, discrasias sanguíneas e neoplasias do sistema hematopoiético.
- Neoplasias intracranianas (primárias: glioblastomas multiformes; metastáticas: melanomas).
- Malformações Arteriovenosas (MAV): contribuem com 6% das HSA.
- Dissecção.
- Drogas.
- Apesar de toda investigação diagnóstica, cerca de 15 a 20% dos pacientes com HSA permanecem com etiologia indeterminada.
Fatores de risco
- Idade ( 40 a 60 anos)
- Afro descendentes
- Tabagismo
- Hipertensão
- Genética
Sinais e sintomas na HSA
- Cefaleia súbita
- Sinais de irritação meníngea
- Náuseas e vômitos
- Rebaixamento do nível de consciência
- Fotofobia
- Outros sinais localizatórios (ocasionais)
- Paralisia de nervos cranianos
Às vezes o único sintoma no paciente com HSA é a cefaleia súbita.
A paresia do III nervo (oculomotor) indica HSA localizada na artéria comunicante posterior.
Os sinais e sintomas no HSA são mais difusos, enquanto na hemorragia intraparenquimatosa são mais localizados.
Cefaleia com características suspeitas
- Instalação súbita
- Idade acima de 40 anos
- Pior cefaleia da vida
- Perda de consciência
- Inicio durante esforço físico
- Presença de vômitos
- Mudança de padrão
- Cefaleia sentinela (cefaleia de forte intensidade, que ocorre semanas antes da ruptura do aneurisma)
- Sinais meníngeos
- Crise convulsiva
Diagnóstico da HSA
- Tomografia de crânio sem contraste
- Angiotomografia de crânio (capaz de fornecer o diagnóstico da etiologia do AVCH)
- Angiografia cerebral digital
- Caso o paciente apresente uma forte suspeita clínica de HSA, com tomografia normal, pode ser necessário colher o Líquido cefalorraquidiano (LCR) lombar.
Escalas de gravidade
Fisher
Hunt-Hess
Tratamento da HSA
- Antitrombóticos: suspender/reverter anticoagulação
- Euvolemia: soro fisiológico 0,9%
- Pressão arterial: PAS<160mmHg até o tratamento do aneurisma roto. PAM <110mmHg.
- Nimodipino (60mg, via oral, de 4 em 4 horas, por 21 dias): Reduz gravidade de vasoespasmo
O tratamento deve ser feito preferencialmente nas 24 a 72h, para prevenir ressangramento.
Medidas que evitem o aumento da PIC, podem auxiliar na prevenção do ressangramento:
- Repouso no leito, com cabeceira elevada a 30-45º
- Normoventilação (paCO2: 35 a 40mmHg)
- Analgésicos
- Sedativos (se necessário)
- Antieméticos e laxativos
Tratamento do aneurisma roto
- Endovascular (embolização do aneurisma)
- Clipagem cirúrgica
Complicações da HSA
- Ressangramentos
- Primeiras 24h
- Aumenta mortalidade
- Vasoespasmo
- Isquemia tardia (tempo de 4 a 14 dias)
- Deterioração neurológica
- Tratamento profilático: Nimodipina 60mg, via oral, de 4 em 4 horas, por 21 dias
- Euvolemia
- Hipertensão induzida
- Anteriormente costumava ser através do “triplo H” – hemodiluição, hipervolemia e hipertensão induzida. Recentemente, é apenas euvolemia e hipertensão.
- Hidrocefalia
- Deterioração do quadro clínico
- Em casos sintomáticos pode haver indicação de derivação ventricular.
- Hiponatremia (lesão hipotalâmica)
- Alterações cardiológicas:
- Onda T invertida
- Depressão ST-T
- Prolongamento QT
- Onda U
- Troponina elevada
- Hérnia de úncus
- Comum comprimir o III nervo craniano (oculomotor)- pupila médio fixa, pupila pontina (puntiforme).
Profilaxias na HSA
- Profilaxia de Convulsão
- Não está estabelecido o benefício do uso profilático de anticonvulsivantes em HSA
- Profilaxia de tromboembolismo venoso
- Compressão pneumática e meias elásticas antes da oclusão do aneurisma
- Em casos de indicação de profilaxia medicamentosa de TVP, HBPM deve ser iniciada apenas após 12 horas da clipagem do aneurisma ou imediatamente após a embolização.
Take home messages
- O aneurisma roto deve ser tratado o mais precocemente possível
- A PAS deve ser mantida <160mmHg até o tratamento do aneurisma
- Não esquecer da nimodipina para prevenção/redução da gravidade do vasoespasmo
- Manter normovolemia
- Manter hemoglobina >8g/dl
- Anticonvulsivantes apenas em pacientes com crise documentada
- Monitoramento clínico e neurológico
- Evite hipotensão, hipovolemia, hiperglicemia, hipoglicemia, hipóxia, hipocapnia, HIC, hiponatremia e hipomagnesemia.
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Perguntas Frequentes:
1 – O que é a escala de Fisher?
É a escala radiológica utilizada para classificar a HSA com base nos achados da TC, de forma a ajudar na classificação do risco desse paciente.
2 – Qual é a meta pressórica para o paciente com HSA espontânea?
A PAS deve ser mantida <160mmHg até o tratamento do aneurisma.
3 – Como é a cefaleia na HSA?
É a cefaleia súbita, que atinge sua maior intensidade dentro do primeiro minuto desde o início, também chamada de Thunderclap.
