A definição de hérnia é a protrusão de uma estrutura para fora da cavidade a qual ela originalmente pertencia. As principais são bem conhecidas por nós: as hérnias inguinais. Elas representam cerca de 75% de todas as hérnias da parede abdominal.
As hérnias femorais representam apenas cerca de 3% do total. E em conjunto com as inguinais, são classificadas como hérnias da virilha. As incisionais representam 10% do total e são verdadeiros desafios cirúrgicos. Por fim, as hérnias umbilicais somam cerca de 3% e outras hérnias menos comuns somam, em conjunto, 5%.
As hérnias da parede abdominal podem ser classificadas por localização (mais comum) ou pela etiologia (congênitas ou adquiridas).
- Hérnias ventrais: são as hérnias que afetam a parede anterior, como epigástricas, umbilicais, Spiegel, paraestomal (nos pacientes que possuem ileostomia ou colostomia). E hérnias incisionais (hérnias que ocorrem em locais de incisão prévia).
- Inguinocrurais: são as hérnias que afetam a região popularmente conhecida como “virilha”, localizada entre o abdome e a coxa. Podem ser subclassifificadas em hérnias inguinais e femorais.
- Pélvicas: ocorrem em forames dos ossos pélvicos como ciático e obturatório, ou que ocorrem no assoalho pélvico (hérnias perineais).
- Flancos: ocorrem em áreas de fraqueza da musculatura do dorso, e incluem principalmente os triângulos lombares superior e inferior.
Região inguinal
A região inguinal estende-se entre a EIAS (espinha ilíaca ântero superior) e o tubérculo púbico. É uma importante área sob os pontos de vista anatômico e clínico.
Anatomicamente, porque é uma região onde as estruturas entram e saem da cavidade abdominal.
Clinicamente, porque as vias de saída e entrada são possíveis locais de herniação.
A margem inferior da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome é espessa como uma faixa fibrosa que se curva para baixo com margem posterior livre que segue entre a EIAS e o tubérculo púbico como o ligamento inguinal (ligamento de Poupart).
Outra estrutura muito importante e muitas vezes não compreendida devido à perspectiva de visualização é o trato iliopúbico. Ele é muitas vezes confundido com o ligamento inguinal visto de dentro da cavidade abdominal.
O trato iliopúbico é a margem inferior espessa da fáscia transversal, que se apresenta como uma faixa fibrosa que segue paralela e posteriormente (profundamente) ao ligamento inguinal.
Ligamento inguinal e Hérnia inguinal
O ligamento inguinal e o trato iliopúbico, que se estendem da EIAS até o tubérculo púbico, constituem um retináculo anterior (flexor) bilaminar da articulação do quadril . Embora a maioria das fibras da extremidade medial do ligamento inguinal insira-se no tubérculo púbico, algumas seguem outros trajetos.
Algumas das fibras mais profundas seguem posteriormente para se fixarem ao ramo superior do púbis lateralmente ao tubérculo púbico. Formando o ligamento lacunar (de Gimbernat) curvo, que forma o limite medial do espaço subinguinal. As fibras mais laterais continuam a seguir ao longo da linha pectínea do púbis como o ligamento pectíneo (de Cooper).
O anel inguinal externo, nada mais é do que uma abertura na aponeurose do oblíquo externo para permitir a passagem dos elementos do canal inguinal.
Já o anel inguinal interno, é uma abertura na fáscia transversalis, que permite a entrada dos elementos abdominais para o interior do canal inguinal.
O canal inguinal normalmente está colapsado no sentido anteroposterior contra as estruturas que passam através dele. Entre suas duas aberturas (anéis) o canal inguinal tem duas paredes (anterior e posterior), bem como um teto e um assoalho.
A posição anatômica do canal inguinal é como se fosse uma caixa retangular, inclinada em mais ou menos 45 graus. Por isso, as paredes são nomeadas com relação ao indivíduo em posição ortostática. Nessa “caixa”, teremos a parede anterior, posterior, um pólo superior (teto) e um inferior (assoalho).
Estruturas
As estruturas que formam esses limites são:
- Parede anterior: formada pela aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome em toda a extensão do canal; sua parte lateral é reforçada por fifibras do músculo oblíquo interno do abdome.
- Parede posterior: formada pela fáscia transversal. Sua parte medial é reforçada por inserções púbicas das aponeuroses dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome. Frequentemente se fundem em extensões variáveis para formar um tendão comum – a foice inguinal – e o ligamento reflflexo.
- Teto: formado pelos arcos musculoaponeuróticos dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome.
- Assoalho: formado pelo ligamento inguinal invaginado, e medialmente pelo ligamento lacunar.
Vamos entender o motivo da existência do canal inguinal. Como sabemos, os testículos são formados no interior da cavidade abdominal e migram para fora dela.
Para que isso fosse possível, houve a necessidade de uma passagem por todas aquelas camadas, que estudamos agora pouco, e isto acontece ainda durante o período embrionário.
Este caminho (canal), pelo qual os testículos atravessam a parede abdominal, é chamado de canal inguinal. Ele geralmente se fecha (oblitera) assim que os testículos alcançam seu devido local. Mas quando este canal deixa de fechar há espaço para que alguma estrutura da cavidade “se hernie” pelo espaço mantido aberto.
Mas, como os testículos fazem esta abertura? Não é um buraco que se forma ali repentinamente. É uma prega do peritônio na região, onde está localizado o anel inguinal profundo, que inicia a trajetória em direção oblíqua e inferiormente para a parte externa da cavidade abdominal, “levando” consigo as estruturas da parede abdominal, desde o peritônio até a pele.
Estas estruturas transpostas recebem outros nomes quando o processo é finalizado, devido à sua mudança de conformação.
Estruturas da parede abdominal
Vejam a figura abaixo para entenderem como as estruturas da parede abdominal e do escroto se correlacionam.
Fáscia do músculo oblíquo externo
Reparem que a fáscia do músculo oblíquo externo continua inferiormente no funículo espermático e envolve o testículo (estrutura em verde claro), mas ela recebe outro nome nesta localização, sendo chamada de fáscia espermática externa.
O mesmo ocorre com a fáscia transversalis (estrutura em amarelo claro), que se torna a fáscia espermática interna e com as outras estruturas (a figura realiza esta associação por meio das mesmas cores).
Outro detalhe importante é que as fibras do músculo cremaster são oriundas das fibras do músculo oblíquo interno.
Na mulher, o conteúdo do canal inguinal é basicamente o ligamento redondo do útero e o nervo ilioinguinal. Já nos homens, o conteúdo do canal inguinal inclui nervos como o ílio inguinal. E ramo genital do nervo genitofemoral. Mas atenção, pois apenas o ramo genital do nervo genitofemoral está dentro do funículo espermático.
Outro canal importante é o canal femoral, localizado abaixo do ligamento inguinal.
Temos que imaginar que o canal femoral é mais horizontalizado que o canal inguinal, e seu sentido é de posterior para anterior. Portanto, tentem imaginar um “cano” que corre no sentido póstero-anterior na região da coxa. Dessa forma, teremos as paredes medial, lateral, anterior e posterior.
Ligamento inguinal
Vocês podem estar se perguntando “mas o certo não seria chamar o ligamento inguinal de “teto”, pois está numa posição mais cranial?”.
A resposta é não. Temos que lembrar que o canal femoral é tridimensional. Dessa forma, precisamos imaginar que estamos “deitados” dentro do canal femoral (em amarelo na imagem).
Se nos fosse questionado nesse momento, o que vocês estão vendo na sua frente? A resposta seria, ligamento inguinal. E caso nos perguntassem o que está atrás, a resposta seria ligamento pectíneo.
Por isso, os limites são anterior e posterior, e não superior e inferior.
O que é hérnia inguinal?
A hérnia inguinal é dita indireta quando seu conteúdo progride pelo anel inguinal interno. Dessa forma, a localização do saco herniário será lateral aos vasos epigástricos inferiores.
Esse tipo de hérnia é mais frequente no lado direito, devido a descida mais lenta do testículo direito nos homens (maior probabilidade de o conduto peritônio vaginal estar patente), e pela assimetria da pelve feminina.
A maioria das hérnias inguinais indiretas é congênita, pela persistência do conduto peritônio-vaginal, mas podem não dar sinais no período neonatal ou infância, e só aparecer na vida adulta após anos de esforço físico.
Hérnias inguinais indiretas
Resumindo… As hérnias inguinais indiretas, são defeitos normalmente congênitos devido a persistência do conduto peritônio-vaginal. Têm seu defeito lateralmente aos vasos epigástricos inferiores e, por se insinuarem por dentro do canal inguinal, é o tipo de hérnia inguinal que mais encarcera.
Diferentemente das indiretas, as hérnias inguinais diretas representam 30-40% das hérnias inguinais no homem e 14-21% das inguinais na mulher. Elas são definidas pela protrusão do conteúdo herniário medial aos vasos epigástricos inferiores, através do triângulo de Hesselbach.
Em sua maioria são adquiridas, devido a fraqueza da parede posterior do canal inguinal, diminuição de hidroxiprolina (espécie de colágeno das aponeuroses), outras alterações ultraestruturais do colágeno e menor atividade do fibroblasto. Este conjunto de fatores leva à menor resistência e à maior vulnerabilidade.
O problema aqui é adquirido ao longo da vida. A principal causa o enfraquecimento da parede posterior do canal inguinal, neste caso, na região do triângulo de Hasselbach (ou trígono inguinal).
Algumas causas das alterações do colágeno são:
- doenças crônicas
- desnutrição
- tabagismo
- idade avançada
- aumento de atividade física
- doenças do tecido conjuntivo (síndrome de Ehler-Danlos e doença de Marfan)
Lembram que o limite lateral desse triângulo são os vasos epigástricos inferiores? Resultado… as hérnias inguinais diretas têm seu defeito medialmente aos vasos epigástricos inferiores. Vejam a fifigura e identififiquem o local de cada defeito. Observem que o conteúdo herniário está praticamente no mesmo local, mas O SEU LOCAL DE ORIGEM É DIFERENTE.
Hérnia inguinal: sinais e sintomas
As apresentações clínicas das hérnias da região inguinocrural podem variar. Desde um abaulamento na região, até complicações com risco à vida, como obstrução e isquemia intestinal.
O sintoma mais comum da hérnia é a sensação de peso ou desconforto no local, que pode ou não estar associado a um abaulamento visível.
Esse é um detalhe importante. O abaulamento local sugere fortemente o diagnóstico de hérnia, mas sua ausência não afasta a possibilidade.
O desconforto local normalmente aumenta com o aumento da pressão intra abdominal. Levantamento de peso, esforço físico, ou até períodos prolongados em posição ortostática. Para o alívio do sintoma, normalmente há necessidade de cessar o esforço ou deitar.
O motivo da dor/desconforto local é a constrição de conteúdos no interior da hérnia (parede intestinal, gordura abdominal) pelo colo herniário. A dor de intensidade moderada a severa não é usual, e devemos levantar a possibilidade de encarceramento ou estrangulamento.
Hérnia inguinal: como identificar?
O achado mais comum no exame físico é o abaulamento na região inguinal. Devemos realizar o exame físico em posição ortostática, e na sequência, em decúbito dorsal.
Podemos solicitar que o nosso paciente realize a manobra de Valsalva. “Fulano, vou precisar que o senhor assopre o dorso da mão, mas sem deixar o ar escapar”. E também solicita que o paciente tente levantar o tronco, como se fosse levantar da maca.
Caso a hérnia não seja visível, o examinador realiza a palpação da região inguinal. E introduz o dedo indicador (com a polpa do dedo virada para o paciente) no anel inguinal superficial, através da pele do escroto, percorrendo o canal inguinal.
Neste momento, pode-se identificar o funículo espermático, o ligamento inguinal e até o anel inguinal profundo, além de eventuais hérnias.
É possível diferenciar hérnia inguinal indireta de uma direta?
Podemos tentar diferenciar uma hérnia inguinal indireta de uma direta com algumas manobras durante o exame físico. Na prática, estas manobras são pouco específicas para realmente confirmar se uma hérnia é direta ou indireta. Ao palpar o canal inguinal realiza-se a manobra de Valsalva.
Se a protrusão é sentida na ponta (índex) do dedo, estaremos diante de uma hérnia indireta. Pois é a ponta do dedo que chega até o anel inguinal profundo (por onde se insinuam as hérnias inguinais indiretas).
Se a protrusão é sentida na polpa do dedo estaremos diante de uma hérnia direta. Pois a polpa do dedo fica em contato com a parede posterior do canal inguinal, o qual se insinuam as hérnias diretas.
A outra manobra é a seguinte. Ao diagnosticar uma hérnia inguinal, com o paciente em decúbito dorsal e a hérnia reduzida, a mão oclui a topografia do anel inguinal profundo do lado da hérnia e o paciente realiza a manobra de valsalva.
Se não houver protrusão visível, estaremos diante de uma hérnia indireta, pois estamos ocluindo o local do defeito. Caso haja protrusão, caracteriza uma hérnia direta, pois a hérnia se pronuncia medialmente a nossa oclusão.
Se a mão oclui o anel profundo e a hérnia se manifestou com a manobra de valsalva, é porque a hérnia se insinua pela parede posterior (hérnia direta).
Sempre realizem o exame físico da região inguinal bilateral!! Não deixem de examinar toda a parede abdominal à procura de hérnias umbilicais e hérnias da parede ventral, assim como os testículos e a genitália.
Diagnóstico
O diagnóstico de hérnias, na maioria das vezes, é clínico. Porém exames de imagem, como o USG, podem ser necessários.
Dado que em um estudo retrospectivo, a sensibilidade e especificidade de diagnóstico de hérnia inguinal realizado apenas pelo exame físico de cirurgiões foi de 75 e 96%, respectivamente. O diagnóstico é mais difícil em mulheres e nos pacientes obesos.
Apesar de existirem diversas classifificações de hérnias, a mais famosa e clássica foi descrita em 1991, é a classifificação de Nyhus.
Nyhus classifificou as hérnias da região inguinofemoral em quatro tipos. São elas:
Tratamento para hérnia inguinal
Antigamente, acreditava-se que toda hérnia da região inguinocrural deveria ser operada. Atualmente, devemos ser seletivos na indicação de cirurgia de acordo com a sintomatologia, comorbidades e localização da hérnia.
Conduta nas hérnias complicadas
Nas hérnias complicadas, como obstrução intestinal ou estrangulamento, todas devem ser operadas em até 4 a 6 horas para prevenir deterioração clínica do paciente.
Os pacientes com encarceramento agudo, mas sem sinais de estrangulamento (como alterações de pele, peritonite) também devem ser candidatos para reparo cirúrgico urgente. Porém, em raros casos, podemos tentar reduzir a hérnia para os pacientes que desejam postergar a cirurgia.
Um exemplo prático seria o paciente que encontra-se em uma cidade que não possui cirurgião de plantão. E precisaria ser transferido para um serviço de maior complexidade para realização da cirurgia. Nesses casos, poderíamos optar por tentar reduzir a hérnia, e retirar o paciente da urgência.
No caso do paciente já estar num serviço especializado, a recomendação é que não se tente reduzir a hérnia. Afinal, conforme discutiremos adiante nas técnicas cirúrgicas, podemos realizar a exploração local e avaliação pontual da alça herniada.
Conduta nas hérnias não-complicadas
Nos casos de hérnias não-complicadas, indicaremos cirurgia nos casos de:
- hérnia femoral: independente da sintomatologia, devido ao elevado risco de complicações. Um estudo demonstrou que o risco de estrangulamento em 3 e 21 meses após o diagnóstico foi de 22 e 45% respectivamente, comparado com o risco de 2.8 e 4,5% das hérnias inguinais.
- inguinal sintomática que atrapalha atividades diárias, qualidade de vida ou de trabalho, ou com encarceramento crônico.
Nos casos de hérnias inguinais assintomáticas ou pouco sintomáticas, é possível realizar o reparo eletivo (pensando em prevenir complicações futuras) ou realizar o seguimento (também chamado de watchful waiting).
Esta última abordagem, consiste em um seguimento periódico do paciente, e opera quando a hérnia tornar-se sintomática ou na presença de complicações.
É importante orientar o paciente, que com o passar dos anos, a probabilidade de necessitar de cirurgia aumenta. Sendo aproximadamente 38% em 3 anos, e até 70% em 7 a 10 anos.
Uma segunda orientação é que, comparando pacientes que foram submetidos ao watchful waiting vs pacientes que realizaram o reparo eletivo ao diagnóstico.
Não houve diferença nos em relação às taxas de complicações intra ou pós-operatórias, necessidade de ressecção de alças, taxas de recidiva, e outros fatores analisados.
Uma pergunta comum é se o uso de fundas pode auxiliar na prevenção de hérnias, e a resposta é não. Estudos clínicos demonstraram que o uso de fundas pode reduzir a sintomatologia do paciente. Por agir como uma contenção mecânica do conteúdo herniário, mas não diminui a taxa de progressão ou complicações das hérnias.
Portanto pode ser utilizado, mas devemos orientar o paciente que é apenas uma medida sintomática, que pode ser auxiliar no watchful waiting.
Sugestão de leitura complementar
- Resumo de Hérnias Abdominais: epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento
- Resumo: Hérnias da Parede Abdominal
Veja também:
Referências
SABISTON, D.C.Jr., ed. et al. Tratado de cirurgia: A base Biológica da prática. Cirúrgica Moderna. 19ª Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014..
