Hérnia é derivada do latim, que significa ruptura e é definida como uma protusão anormal de um órgão ou tecido por um defeito em suas paredes circundantes. Embora uma hérnia possa ocorrer em vários locais do corpo, são mais comuns na parede abdominal, em particular na região inguinal.

As hérnias da parede abdominal ocorrem apenas em locais onde a aponeurose e fáscia não são cobertas por músculo estriado: áreas inguinal, femoral, umbilical, linha alba, porção inferior da linha semilunar e locais de incisões anteriores.

O colo ou orifício de uma hérnia é localizado na camada musculoaponeurótica mais interna, enquanto o saco herniário é revestido por peritôneo e faz protusão no colo.

Classificação das hérnias

• Redutível: quando é possível reposicionar o conteúdo da hérnia entre a musculatura circundante.
• Encarcerada/irredutível: quando não é possível reposicionar o conteúdo da hérnia entre a musculatura circundante.
• Estrangulada: quando há comprometimento do suprimento sanguíneo para seus conteúdos. É uma complicação grave.

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Hérnias inguinais

Anatomia

A borda espessa da aponeurose do músculo oblíquo externo (MOE) vai da crista ilíaca até o tubérculo púbico formando o ligamento inguinal (ou de poupart). Existe uma fenda na aponeurose através da qual projeta-se o funículo espermático, chamado de anel inguinal externo.

Funículo espermático é formado por: músculo cremaster, ducto deferente, ramo genital do nervo gênito femoral, plexo venoso pampiniforme, conduto peritôneo vaginal obliterado.

A fáscia transversalis localiza-se posteriormente ao músculo oblíquo interno e músculo transverso. Não recobre nenhum músculo, abaixo da fáscia transversalis temos a gordura pre peritoneal. Ao aumentar a pressão intra-abdominal o oblíquo interno e o transverso deslizam a recobrem a fáscia transversalis, impedindo que o conteúdo peritoneal projete-se para o canal inguinal.

Parede posterior do canal inguinal

Na embriogênese o testículo é intra-abdominal e precisa migrar para a bolsa escrotal. Atrás da parede posterior da parede inguinal, ele passa pelo anel inguinal interno e desce o canal inguinal criando um túnel de peritônio que forma o conduto peritôneo vaginal. Depois que o testículo alcança a bolsa escrotal, o conduto peritôneo vaginal fica obliterado para evitar uma comunicação da cavidade peritoneal com o canal inguinal.

HÉRNIA INGUINAL INDIRETA (mais frequentes): são formadas quando o conduto peritôneo vaginal e não se torna uma estrutura obliterada completamente, por isso, quando é feito algum esforço abdominal, estruturas intra-abdominais se passam pelo anel inguinal interno e descem o canal inguinal.

TRIÂNGULO DE HESSELBACH: área na fáscia transversalis ainda mais vulnerável a ser projetada pelas estruturas peritoneais. Essa área é formada pelos vasos epigástricos inferiores, projeção posterior do lig. Inguinal e pela borda lateral do reto abdominal.

HÉRNIA INGUINAL DIRETA: quando estruturas abdominais empurram a fáscia transversalis na região do triângulo de Hesselbach e cai no canal inguinal.

CANAL FEMORAL: onde ocorrem as hérnias femorais quando o saco herniário
estiver localizado lateral aos vasos epigástricos, tem-se uma hérnia inguinal
indireta, se for localizado medial aos vasos epigástricos, tem-se uma hérnia
direta.

Epidemiologia

É um problema comum, mas sua verdadeira incidência não é conhecida. Calcula-se que 5 % da população venha a desenvolver uma hérnia de parede abdominal.

Cerca de 75% de todas as hérnias ocorrem na região inguinal e destas, dois terços são indiretas. Os homens são 25 vezes mais propensos e indireta é a mais comum, independente do sexo.

As inguinais indiretas e as femorais acontecem mais do lado direito devido a demora a uma atrofia do processo vaginal após a descida mais lenta normal do testículo direito.

Estrangulamento é a complicação grave mais comum e ocorre em apenas 1 a 3 % das hérnias inguinais. A prevalência e a probabilidade de estrangulamento aumenta com a idade. No caso das hérnias femorais ocorre estrangulamento em cerca de 15-20%, por isso recomenda-se que todas as hérnias femorais sejam reparadas quando identificadas.

Classificação

• Quanto à etiologia

Congênitas – falha no fechamento do processos vaginalis, que é uma invaginação do peritônio parietal que precede a migração dos testículos. Em homens, ocorre associada a uma falha no fechamento do anel inguinal interno.

Adquiridas – enfraquecimento ou disrupção dos tecidos fibromusculares da parede abdominal, como pode ocorrer em doenças do tecido conjuntivo, lesão crônica de parede abdominal ou efeito de droga.

• Quanto à localização

Indiretas: saem do anel inguinal interno, onde o cordão espermático e o ligamento redondo saem do abdome.

Diretas: saem medialmente aos vasos epigástricos inferiores, dentro do trígono de Hesselbach

Femorais: inferiores ao ligamento inguinal, saem pelo canal femoral

Diagnóstico

O diagnóstico é feito a partir da anamnese e exame físico. Em geral o paciente se queixa de abaulamento em região inguinal, associado a esforço físico e dor.

O exame físico deve ser feito na posição supina e de pé com inspeção e palpação cuidadosa, além da realização da manobra de Valsalva.

Em caso de dúvida, pode ser solicitado USG para avaliação do local. Algumas hérnias muito pequenas ou pacientes obesos, necessitam de exame de imagem para o diagnóstico, que nesse caso a TC é o melhor método para avaliação das estruturas do saco herniário.

HÉRNIA INDIRETA: Protuberância movendo-se de lateral para medial no canal inguinal (já que o saco herniário está descendo o trajeto inguinal, porque está dentro do conduto peritôneo vaginal).

HÉRNIA DIRETA: Progressão de profunda para superficial através do assoalho inguinal (significa que o saco herniário está vindo da parede posterior, está sendo empurrada de dentro para fora).

Hérnia estrangulada: Ao exame local, encontramos a tumoração distendida, dura, com a pele quente, rubra e tensa. Qualquer manobra tentando reduzir o conteúdo provoca fortes dores. Não conseguimos introduzir o dedo no anel inguinal, pois o paciente acusa dores e o conteúdo enche todo o saco herniário. A ausculta do abdome revela desaparecimento dos ruídos intestinais.

Tratamento

A abordagem cirúrgica representa a única opção de tratamento definitivo com resultados excelentes, mínima morbidade e rápida recuperação. Mesmo em pacientes com sintomas mínimos, a tendência é indicar o tratamento cirúrgico o mais precoce possível , para evitar o aparecimento de encarceramento ou estrangulamento , situações em que a morbidade aumenta.

As técnicas cirúrgicas de Lichtenstein, Plug e Patch e Kugel são utilizados como reparos de malha sem tensão para evitar recorrência. Nos casos de infecção, em que há contraindicação do uso de malha, pode-se utilizar reparos de Shouldice, Bassini ou McVay.

Hérnias femorais

Epidemiologia

As hérnias femorais são infrequentes, respondendo por apenas 3% das hérnias inguinais, sendo mais freqüentes em mulheres obesas acima dos 45 anos. São definidas como protrusões através do canal femoral, estrutura inelástica, localizada inferiormente ao ligamento inguinal.

Esta “rigidez” do canal femoral é responsável pelo maior risco de estrangulamento que as hérnias femorais apresentam quando comparadas às hérnias inguinais.

Anatomia

Canal femoral é limitado superiormente pelo trato ileopubico, inferiormente pelo ligamento de cooper, lateralmente pela veia femoral e medialmente pela junção do trato ileopubico e do
ligamento de cooper (ligamento lacunar).

Uma hernia femoral produz uma massa ou protuberancia abaixo do ligamento inguinal.

Tratamento

A hérnia femoral pode ser reparada usando-se o reparo do ligamento de cooper, com abordagem pre-peritoneal ou laparoscópica.

Elementos essenciais do reparo da hérnia femoral incluem dissecção e redução do saco herniário e obliteração do defeito do canal femoral ou por aproximação do trato iliopúbico ao ligamento de cooper ou por colocação de prótese de malha.

Existe uma alta incidência de estrangulamento, portanto todas as hérnias femorais devem ser reparadas. Nos casos de intestino comprometido, a abordagem do ligamento de cooper é a técnica preferida porque a malha é contraindicada.

Hérnias umbilicais

Em crianças são congênitas e muito comuns. Se fecham espontaneamente na maioria dos casos por volta dos 2 anos de idade. Aquelas que persistem até 5 anos de idade são com frequência reparadas por operação, embora complicações relacionadas com essas hérnias em crianças sejam incomuns.

Nos adultos são adquiridas. São mais comuns em mulheres e pacientes com condições que resultam em pressão intra abdominal aumentada como gravidez, obesidade, ascite ou distensão abdominal.

Estrangulamento é incomum, entretanto pode ocorrer em condições de ascite crônica. Hérnias umbilicais assintomáticas pequenas que só são detectáveis no exame, não precisam de reparo.

Tratamento

Pequenos defeitos são fechados primariamente após separação do saco herniário, umbigo e fáscia circundante. Já os defeitos maiores que 3 cm são fechados usando prótese de malha.

As opções para implante de malha incluem um suporte de transposição do defeito, colocação de um calço pre peritoneal de malha reforçado com reparo de sutura, ou colocando o laparoscopicamente. Não existe consenso universal sobre o método mais apropriado de reparo de hérnia umbilical.

Hérnias incisionais

As hérnias incisionais podem ser as mais frustrantes e difíceis de tratar. Ocorrem como resultado de tensão excessiva e cicatrização inadequada de uma incisão prévia, que em geral se associa a infecção do local cirúrgico.

Aumentam ao longo do tempo, provocando dor, obstrução intestinal, encarceramento e estrangulamento.

Fatores de risco:

Obesidade
DPOC
Tensão excessiva
DM
Idade avançada
Ascite
Desnutrição
Infecção de acesso cirúrgico
Cicatrização inadequada

Tratamento

O reparo cirúrgico das hérnias incisionais pode ser feito quando o defeito é menor que 2 cm e existe tecido circundante viável. Defeitos grandes tem alta taxa de recidiva se fechados primariamente e são reparados com prótese de malha.

O material da prótese pode ser colocado como um enxerto de remendo para reforçar um reparo de tecido , interposto entre o defeito fascial, em forma de sanduíche entre os panos de tecido ou colocando em uma posição intraperitoneal.

Referências

Joaquim José Gama-Rodrigues, Marcel Cerqueira Cesar Machado, Sarnir Rass lan; Clínica Cirúrgica. Vol 1. Barueri, SP : Manole, 2008.

Sabiston tratado de cirurgia / Courtney M. Townsend, Jr. [et al.]  – Rio de Janeiro : 19 ed. Elsevier, 2015.

Sugestão de conteúdo

• Resumo de Hérnias Abdominais: epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento
• Hérnia inguinal: o que é, sintomas, diagnóstico e tratamento

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